您的年龄
40岁及以下
41-59岁
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您的居住状态
独居
仅与配偶同住
与子女/晚辈同住
养老机构居住
您的月收入水平
2000元及以下
2001-4000元
4001-6000元
6001-10000元
10000元以上
您目前的健康状况
身体健康，无慢性疾病
基本健康，患有轻度慢性疾病
身体一般，患有多种慢性疾病，生活可自理
身体较差，部分生活不能自理
身体很差，完全不能自理
您目前主要的养老方式是（可多选）
居家自我养老
居家由子女照顾养老
社区居家养老服务中心养老
专业养老院养老
其他
您是否了解本社区目前提供的养老服务
完全不了解
仅知道有相关服务，不了解具体内容
了解部分服务项目
非常了解
您对本社区目前养老服务的整体满意度打分（0-10分，0分非常不满意，10分非常满意）
您目前已经使用过本社区的哪些养老服务（可多选）
未曾使用过任何社区养老服务
上门助浴/助洁服务
日常餐饮/配餐服务
健康体检/慢病监测服务
上门护理/康复服务
日间照料中心托管服务
老年文化娱乐活动
精神慰藉/心理疏导服务
应急救援服务
其他
您对本社区助餐服务的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意，未使用请选不适用）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本社区上门清洁助浴服务的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意，未使用请选不适用）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本社区健康体检和慢病管理服务的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意，未使用请选不适用）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本社区日间照料中心服务的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意，未使用请选不适用）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本社区老年文化娱乐活动的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意，未使用请选不适用）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本社区养老服务的收费水平如何
收费很低，完全可以接受
收费合理，可以接受
收费偏高，勉强可以接受
收费很高，难以接受
不清楚收费情况
若需要居家上门养老服务，您能接受的单次上门服务费用范围是
50元以内
50-100元
101-200元
200元以上
不需要上门服务
您认为当前本社区养老服务最需要改善的方面是（可多选）
增加服务项目
降低服务价格
提高服务人员专业水平
增加服务人员数量
提升服务响应速度
改善服务场地设施
完善服务预约流程
其他
您目前最迫切需要的养老服务是哪些（可多选）
日常饮食配送到家
定期上门打扫卫生
定期上门理发助浴
健康监测和日常问诊
康复护理服务
紧急情况救援
日间托管照料
心理陪伴与精神慰藉
老年兴趣课堂活动
适老化家居改造
其他
您是否愿意选择本社区的日间照料中心养老
完全不愿意
暂时不需要，未来可能考虑
愿意，会考虑申请
已经在使用
您选择社区养老服务时，最看重的因素是
服务价格
服务专业性
服务便捷性
服务人员态度
机构口碑
其他
您是否愿意为失能/半失能的家人申请社区长期上门护理服务
不愿意
愿意，但费用太高的话不会考虑
愿意，只要服务专业可以接受合理费用
已经在使用此类服务
您通过什么渠道了解社区养老服务信息
社区公告/宣传栏
社区工作人员通知
子女晚辈告知
邻居朋友介绍
社区公众号/线上平台
从未了解过相关信息