您的年龄是
40岁及以下
41-50岁
51-60岁
61-70岁
71岁及以上
您目前的居住情况是
独居
仅与配偶居住
与子女/晚辈共同居住
与朋友合住
您子女探望您的频率是
每周1次及以上
每月1-3次
每季度1-2次
半年1次及以下
不适用（无子女）
您目前的身体状况是
非常健康，能完全自理
基本健康，偶有小恙但不影响自理
一般，部分日常活动需要帮助
较差，大部分日常活动需要专人照顾
您目前的养老方式倾向是
居家自主养老
社区居家养老（由社区上门提供服务）
机构养老
其他
您对目前居住小区现有养老配套设施的整体满意度是？（0分非常不满意，10分非常满意）
您目前小区已配备了哪些养老设施
社区养老服务中心
老年食堂/助餐点
无障碍通道/扶手
老年活动中心
健身器材区
应急呼叫装置
都没有配备
其他
您认为小区最需要增加的养老配套设施是
老年助餐点
社区医疗站点
无障碍改造
老年活动室
康复理疗设施
应急救援系统
适老化停车位
其他
您对周边养老服务机构服务水平的满意度是？（0分非常不满意，10分非常满意）
您日常最需要的养老服务是
日常助餐服务
上门清洁保洁
上门护理照料
健康体检/慢病管理
精神陪伴/聊天解闷
文化娱乐活动
紧急救援服务
出行协助
药品代购
其他
您是否有意愿付费购买上门养老服务
非常愿意
愿意尝试
不确定，看价格和服务质量
不太愿意
完全不愿意
您每月能够承担的养老服务费用范围是
1000元及以下
1001-3000元
3001-5000元
5000元以上
暂无付费计划
您是否参与了社区组织的老年活动
每周都参加
每月参加1-2次
很少参加（几个月一次）
从未参加
您对社区组织的老年活动的满意度是？（0分非常不满意，10分非常满意）
您认为目前社区老年活动最主要的问题是
活动类型太少
活动时间不合适
地点太远不方便
活动内容不符合老年人需求
收费太高
没有宣传，不知道有活动
没有明显问题
您是否了解本地区的养老补贴政策
非常了解
了解一些
只听说过，不太清楚细节
完全不了解
您对当前本地养老保障政策的满意程度是
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不了解，无法评价
当您需要紧急帮助时，是否能快速联系到相关服务人员
完全可以，响应很快
基本可以，响应时间能接受
偶尔可以，经常联系不上
完全联系不到
没有遇到过紧急情况，不清楚
您认为当前养老服务最需要改进的方面是
降低服务价格
提升服务人员专业水平
增加服务项目种类
提高响应速度
改善服务态度
增加服务透明度，明确收费标准
其他
您是否考虑未来在现在的租住小区长期养老居住
肯定会，这里很适合养老
可能会，暂时没有换地方的计划
不确定，看未来情况
不太会，打算换更适合养老的地方
肯定不会