您的年龄
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您的残障类型是
视力障碍
听力障碍
言语障碍
肢体障碍
智力障碍
精神障碍
多重残疾
其他
您目前的居住情况是
独居
与家人共同居住
与朋友/伴侣居住
居住在养老/康复福利机构
其他
您的日均可支配收入大概是
低于50元
50-100元
101-200元
201-300元
高于300元
不愿透露
您平时主要的就餐方式是
自己独立制作餐食
家人帮忙制作餐食
点外卖
在餐厅/食堂就餐
依靠社区/福利机构配送餐食
其他
您是否能独立完成食材采购
完全可以独立完成
需要少量协助
需要大量协助
完全无法独立完成，全部由他人代劳
您在食材采购过程中遇到过哪些障碍（可多选）
公共交通出行不便
超市/菜市场环境无障碍设施不足
无法看清商品包装信息
无法自助扫码结账
线上APP操作不方便
配送无法送货上门
合适的食材选择少
没有遇到明显障碍
其他
您对自己日常饮食规律程度的评价是（1分非常不规律，5分非常规律）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您日常饮食中常见的食物种类包括（可多选）
谷薯类主食
新鲜蔬菜
新鲜水果
畜禽肉
水产品
蛋类
奶类及奶制品
豆类及豆制品
坚果
腌制/加工食品
油炸食品
甜点零食
其他
您平均每天摄入蔬菜的频率是
每餐都吃
每天1-2次
每周3-5次
每周1-2次
几乎不吃
您平均每周摄入水果的频率是
每天都吃
每周4-6次
每周1-3次
每月1-3次
几乎不吃
您是否会主动控制油、盐、糖的摄入量
一直都严格控制
偶尔会注意控制
很少关注
完全不会控制
您是否有特殊的饮食需求（比如医学饮食需求、过敏禁忌等）
有明确的特殊饮食需求
有轻微的饮食禁忌
没有特殊需求
您是否容易买到符合自身特殊饮食需求的食材/食品
非常容易
比较容易
不太容易
非常困难
没有特殊需求不需要购买
您是否会关注食品包装上的营养标签信息
每次购买都会看
经常会看
偶尔会看
几乎从不看
看不清/无法获取标签信息
您获取饮食健康知识的主要渠道有哪些（可多选）
家人朋友告知
医生/营养师建议
电视广播
短视频平台
微信公众号等图文平台
社区健康宣传活动
书籍杂志
很难获取相关信息
其他
您认为目前获取到的饮食健康信息是否贴合您自身的情况
非常贴合，实用性很强
比较贴合，有一定参考价值
不太贴合，参考价值不大
完全不贴合，没有用
没获取过相关信息
您在自主准备餐食过程中遇到过哪些困难（可多选）
肢体活动不便，切菜炒菜困难
看不清食材状态/操作火候
听不到厨房器具的提示音
厨房设施没有适配我的需求
体力不足，无法长时间操作
没有遇到困难
其他
您所在的社区/周边是否有适配残障人士用餐的公共就餐场所
有很多，使用很方便
有，但使用不太方便
很少
完全没有
不清楚
您给目前周边饮食服务适配残障人士需求的打分是（0分非常差，10分非常好）
您是否购买过专门针对残障人士设计的方便食品/辅助饮食产品
您对目前用过的残障人士辅助饮食产品的满意程度是（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★