附表1.青岛市胶州中心医院医药代表备案信息表

1.为规范医药推广活动，完成医药代表本医疗机构内备案管理，请您如实填写以下备案信息，确保内容真实、准确、完整，用于医药代表合规备案管理，感谢您的配合。

2.医药代表登记备案后方可进行预约申报。

3.未提前备案、预约或填报信息不一致的一律不予接待。

医药代表姓名

____________

性别

男

女

保密

身份证号码

____________

联系电话

____________

您的最高学历（含目前在读）是？

大学专科

大学本科

硕士研究生及以上

专业

药学

医学

检验

医学药学相关专业

选项1

电子邮箱

____________

所属医药生产/经营企业名称

____________

企业统一社会信用代码

____________

医药生产/经营企业地址

省份

城市

区/县

详细地址

负责推广的药品类别和治疗领域

____________

合同（授权）起始日期

日期 ____________

合同（授权）终止日期

日期 ____________

填报人对填报信息真实性声明签字（本单位（或个人）保证上述内容不存在任何虚假情况，并对上述内容的真实性、准确性承担全部责任）

请在此处签名

请上传本人（被授权人）身份证正反面扫描件

【选择文件】(5MB以内)

请上传学历证明文件

【选择文件】(5MB以内)

备案资料上传-请上传医药生产/经营企业或其代理机构法定代表人签字或盖章的授权委托书原件

【选择文件】(5MB以内)

备案资料上传-请上传国家药品监督管理局医药代表备案平台下载的《医药代表备案信息表》及备案平台提示信息（医药代表信用记录等）

【选择文件】(5MB以内)

备案资料上传-加盖企业公章的廉洁承诺书

【选择文件】(5MB以内)

打印日期

日期 ____________

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