附表2.青岛市胶州中心医院医药代表预约登记表

您好，为了更好地安排会面交流，请您填写这份预约登记表，我们会尽快与您确认预约信息。

您的姓名

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您所属企业名称

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联系电话

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电子邮箱

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您对接的院内科室/部门

脑科中心

骨科中心

心脏中心

肿瘤科

药学部

胃肠外科

泌尿外科

妇科

产科

儿科

消化内科

五官科

肾病风湿免疫科

内分泌血液内科

其他科室

预约到访日期

日期 ____________

预约到访时间段

时 ____________

分 ____________

本次到访主要沟通内容

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是否需要院内接待协助

是

否

请上传企业资质证明文件（注：前期已提交医院企业资质证明文件，无需重复上传）

【选择文件】(5MB以内)

请上传医药代表信息备案表（注：前期已通过医院审核备案，无需重复上传）

【选择文件】(5MB以内)

请上传身份证正反面照片扫描件

【选择文件】(5MB以内)

其他需要说明的事项

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