您的年龄
25岁及以下
26-35岁
36-45岁
46岁及以上
您孩子的年龄阶段
学龄前（0-6岁）
小学（7-12岁）
中学（13-18岁）
大学及以上（19岁及以上）
近一个月内，您觉得自己整体的幸福感如何？（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
近一个月内，您因为照顾孩子/家庭事务感到疲惫的频率是？（1分从不，5分总是）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您最近的食欲和之前相比有什么变化
没有明显变化
食欲比之前差很多
食欲比之前好很多
波动很大不稳定
您是否觉得自己无法胜任家长这个角色
完全没有，我很胜任
偶尔会有一点怀疑
经常觉得自己做得不够好
一直觉得自己不是合格的家长
和孩子相处时，您能控制好自己的情绪吗
几乎都能控制好
大部分时候能控制
有时候控制不住
经常控制不住发脾气
您是否会因为孩子的教育问题感到焦虑
完全不焦虑
偶尔轻度焦虑
经常中度焦虑
长期重度焦虑
目前您的家庭关系（夫妻/伴侣关系）对您的情绪影响是
正面影响为主，让我更放松开心
没有明显影响
负面影响为主，经常让我感到难过压抑
影响波动很大
您是否有可以倾诉情绪压力的渠道
有多个可以倾诉的对象
有1-2个可以倾诉的对象
很少有可以倾诉的对象
完全没有倾诉渠道
您对目前自己的生活状态满意度打多少分？（1分最低，10分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
哪些因素最容易给您带来心理压力
孩子的学业成绩
孩子的身心健康
家庭经济压力
工作和育儿平衡的问题
夫妻/伴侣关系问题
和长辈的育儿观念冲突
自己的个人发展受阻
社交圈缩小，缺乏个人空间
当您出现负面情绪时，您通常会怎么做
自己默默消化，不告诉别人
主动向家人/朋友倾诉
通过休闲活动转移注意力
会把情绪发泄在家人或孩子身上
寻求专业心理咨询帮助
您是否愿意主动学习调节心理健康的相关方法
非常愿意，已经在行动了
愿意，但是还没有开始行动
无所谓，觉得不需要
完全不愿意，觉得没必要