您的年龄是
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76岁及以上
您目前的身体健康状况是
良好，可完全自理
一般，部分日常活动需要协助
较差，大部分日常活动需要他人照顾
您目前主要经济来源是
退休养老金
子女供养
个人储蓄/投资
继续工作所得
请您对自己日常生活中对家人的依赖程度打分（1分完全不依赖，10分完全依赖）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对自己日常生活中对社会化养老服务的依赖程度打分（1分完全不依赖，10分完全依赖）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
日常生活中，您在哪些方面需要他人协助
日常家务打扫
饮食烹饪
出行陪同
医疗挂号取药
健康护理
智能设备使用
当您需要协助时，第一求助对象是
配偶
子女
亲戚
社区工作人员
家政/护理服务人员
您认为当前社会提供的养老服务能否满足您的依赖需求
完全可以满足
基本可以满足
仅能满足小部分
完全不能满足
您目前正在使用哪些社会化养老服务
社区上门助浴助洁
社区食堂配餐
定期健康体检
居家护理服务
日间照料中心服务
从未使用过
您子女探望您的频率是
每周至少一次
每月至少一次
每季度至少一次
半年以上一次
您是否同意「未来退休老人对专业养老服务的依赖程度会逐步提升」这个判断
您对目前获得的照顾支持的满意度打分（1分非常不满意，10分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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