您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您子女探望您的频率是
每周至少1次
每月至少1次
每季度至少1次
半年至少1次
一年及以上探望1次
您目前的身体健康状况
完全能自理，无慢性病
基本能自理，患1-2种慢性病
部分自理，患多种慢性病
不能自理，需要专人照护
您当前感受到最迫切的空巢老人的养老需求包含哪些
日常饮食照料需求
医疗健康护理需求
精神文化陪伴需求
紧急情况救援需求
家务清洁帮助需求
出行协助需求
法律咨询帮扶需求
您目前是否享受社区提供的养老服务
是，经常使用
是，偶尔使用
听说过但从未使用
完全不知道有相关服务
您对当前享受的生活照料类养老服务的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对当前享受的医疗健康类养老服务的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对当前享受的精神文化类养老服务的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对当前享受的应急保障类养老服务的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您每月可用于养老相关支出的费用范围是
1000元及以下
1001-3000元
3001-5000元
5000元以上
您更倾向选择哪种养老方式
居家养老
社区日间照料养老
机构养老
医养结合养老
您获取养老服务信息的主要渠道是
子女告知
社区宣传栏通知
亲戚朋友介绍
手机网络推送
电视广播介绍
您认为当前本地针对空巢老人的养老服务供给能否匹配您的需求
完全匹配，需求都能满足
基本匹配，大部分需求能满足
部分匹配，只有小部分需求能满足
完全不匹配，几乎没有满足需求的服务
如果增设上门养老服务，您是否有意愿使用
非常愿意
愿意尝试
不确定，看收费情况
不愿意，不需要
您向其他有需要的老人推荐当前本地养老服务的可能性有多大（0-10分）