您的年龄阶段是
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您是否属于空巢老人
是，独自居住
是，仅与配偶居住
不是，与子女/其他晚辈居住
您的受教育程度是
小学及以下
初中
高中/中专
大专及本科
硕士及以上
您目前的月收入范围是
1000元及以下
1001-3000元
3001-5000元
5001元及以上
您是否患有慢性疾病
没有患慢性疾病
患有1种慢性疾病
患有2种慢性疾病
患有3种及以上慢性疾病
您平时获取健康管理知识的渠道有哪些
电视/广播
社区健康讲座
子女讲解
网络短视频
书籍报刊
社区医生告知
请您对自己的健康管理意识打分（1分最弱，5分最强）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否会主动定期测量基础健康指标（如血压、血糖）
会，每周至少1次
会，每月至少1次
偶尔测量，几个月1次
几乎从不主动测量
您认为提升空巢老人的健康管理意识最大的阻碍是什么
行动不便，难以获取健康服务
看不懂健康知识内容
经济条件有限，无法承担健康管理成本
没有健康管理的观念，认为不需要
身边没有提醒管理健康的人
您是否会主动按照医嘱服用慢性病相关药物
完全遵医嘱按时按量服用
大部分时间会遵医嘱，偶尔忘记
经常忘记服药，想起来才吃
不遵医嘱，自行调整药量
您是否有规律进行适合自己的运动来管理健康
每天都坚持规律运动
每周运动3-5次
每周运动1-2次
几乎不运动
您是否会主动控制饮食来维护自身健康
非常注意，会严格控制油盐糖摄入
比较注意，会适当调整饮食结构
不太注意，偶尔调整
完全不注意，想吃什么就吃什么
当身体出现轻微不适时，您通常会怎么处理
及时联系社区医生或去医院检查
自己找常备药服用观察
认为是小问题，扛过去就好
等待子女回来后再处理
您目前已经在做的健康管理行为有哪些
规律作息
规律饮食
坚持运动
定期体检
按时服药
学习健康知识
没有进行任何健康管理
您是否使用过线上健康管理工具（比如健康监测APP、线上问诊平台）
经常使用，觉得很有帮助
偶尔使用，不太会操作
听说过，但没有用过
完全没听说过这类工具
您对目前自己的健康管理状况的满意程度是（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★