您好！本次调研旨在了解空巢老人的睡眠质量现状与满意度情况，您的真实反馈对我们的研究非常重要，请您根据实际情况填写问卷，感谢您的支持与配合！
您目前的居住状态是
独居空巢
与配偶一同居住、子女长期不在本地
其他空巢状态
您是否患有慢性疾病
无慢性疾病
患有1种慢性疾病
患有2种及以上慢性疾病
您日常上床准备睡觉的时间大致是
20:00之前
20:00-21:59
22:00-23:59
0:00之后
您通常需要多长时间才能入睡
15分钟以内
16-30分钟
31-60分钟
超过60分钟
请您对自己整体的空巢老人的睡眠质量进行打分（1分=非常差，5分=非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
哪些因素会影响您的睡眠状态
身体疼痛不适
情绪焦虑孤独
环境噪音干扰
温度湿度不适
睡前使用电子设备
饮食习惯
其他
您认为改善空巢老人的睡眠质量，还需要哪些支持和帮助