您好，本次调研旨在了解空巢老人的睡眠质量现状，为改善空巢老人健康生活提供参考，问卷采取匿名形式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写，感谢您的支持与配合！
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住状态
完全独居，子女长期在外地生活
仅和配偶共同居住，子女长期不在本地
子女偶尔居住，大部分时间自己生活
其他空巢居住形式
您子女平均多长时间探望您一次
每周1次及以上
每月1-3次
每季度1-2次
半年1次
一年及以上1次
您是否患有慢性疾病
没有患慢性疾病
患有1种慢性疾病
患有2种慢性疾病
患有3种及以上慢性疾病
您一般每天几点上床准备睡觉
20:00之前
20:00-21:00
21:00-22:00
22:00-23:00
23:00之后
您一般每天早上几点起床
5:00之前
5:00-6:00
6:00-7:00
7:00-8:00
8:00之后
您从上床到入睡一般需要多长时间
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
您平均每天总的睡眠时间大概是
少于4小时
4-5小时
5-6小时
6-7小时
7-8小时
8小时及以上
您是否经常需要依靠安眠药才能入睡
从来不需要
每周1次及以下
每周2-4次
每天都需要
您白天会因为睡眠不好感到精神不振吗
完全不会，精神很好
偶尔会，不影响日常活动
经常会，影响部分日常活动
每天都精神很差，无法正常活动
您白天有没有午睡的习惯
每天都午睡
经常午睡（每周3-5天）
偶尔午睡（每周1-2天）
从不午睡
您白天午睡一般时长是
不午睡
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
1小时以上
您卧室的睡眠环境光线情况怎么样
很暗，完全不影响睡眠
有点光线，不影响睡眠
光线较强，对睡眠有轻微影响
光线很强，严重影响睡眠
您卧室睡眠环境的噪音情况怎么样
非常安静，没有噪音
偶尔有噪音，不影响睡眠
经常有噪音，影响入睡
噪音很大，严重影响睡眠
您卧室的温度湿度对睡眠影响大吗
非常舒适，没有影响
略有不适，不影响睡眠
不适，对睡眠有一定影响
非常不适，严重影响睡眠
您日常睡觉前有没有玩手机的习惯
每天睡前都玩
经常玩（每周3-5天）
偶尔玩（每周1-2天）
从来不玩
哪些因素会影响您的睡眠（可多选）
身体疼痛不适
孤独心情不好
环境噪音/光线
想念子女
慢性疾病不适
担心突发疾病无人照顾
作息不规律
其他
请您给自己最近一个月的整体睡眠质量打分（1分最差，10分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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