您好，我们正在开展空巢老人睡眠质量及相关需求的调研，恳请您抽出几分钟时间填写这份问卷，您的反馈对我们非常重要，所有信息仅用于研究分析，会严格保密，请您放心填写。
您的年龄
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76-80岁
80岁以上
您目前的居住情况是
完全独居，子女不在同一城市居住
独居，子女在同一城市但不共同居住
仅和老伴居住，子女不共同居住
其他空巢居住情况
您子女回家探望您的频率是
每周至少一次
每月至少1-3次
每季度至少一次
半年至少一次
一年及以上才回来一次
您是否有慢性基础疾病
没有任何慢性疾病
有1种慢性疾病
有2种慢性疾病
有3种及以上慢性疾病
您日常的活动量大概是
几乎不外出活动，大部分时间卧床/静坐
每天外出活动半小时以内
每天外出活动半小时到1小时
每天外出活动1小时到2小时
每天外出活动2小时以上
您日常入睡的时间大概是
20:00之前
20:00-21:00
21:00-22:00
22:00-23:00
23:00-凌晨1:00
凌晨1:00之后
您日常早晨起床的时间大概是
5:00之前
5:00-6:00
6:00-7:00
7:00-8:00
8:00之后
您每天总体的睡眠时间大概是
少于4小时
4-5小时
5-6小时
6-7小时
7-8小时
8小时以上
您是否有午睡的习惯
每天都午睡
每周午睡3-5天
每周午睡1-2天
几乎从不午睡
您每次午睡的时长大概是
不午睡
15分钟以内
15-30分钟
30分钟-1小时
1小时以上
您存在以下哪些睡眠问题（可多选）
入睡困难，躺床上半小时以上才能睡着
夜间容易醒，每晚醒超过2次
早醒，醒后无法再次入睡
睡眠浅，轻微动静就会被吵醒
睡觉多梦，经常做噩梦
夜间打鼾严重，甚至会憋醒
睡醒后依然感觉疲惫，没有精神
不存在以上任何睡眠问题
您夜间睡眠被打断的主要原因是
没有被打断过睡眠
慢性疾病疼痛不适
需要起夜上厕所
外界噪音干扰
室内温度/湿度不适
饥饿或饱胀感
情绪焦虑、思虑太多
其他原因
您平时会采取哪些方式改善睡眠（可多选）
从来不会主动采取措施
睡前泡脚
睡前喝温牛奶/助眠饮品
睡前听舒缓音乐/广播
白天增加活动量
服用安眠类药物
使用助眠保健品
使用助眠仪器（如睡眠仪、助眠香薰等）
调整卧室环境改善睡眠
其他方式
您采取的助眠方式效果如何
没有采取过助眠方式
效果非常好
效果一般，稍微改善
几乎没有效果
反而让睡眠更差了
您认为卧室环境存在哪些影响睡眠的问题（可多选）
没有影响睡眠的问题
噪音太大
光线太亮
温度不适宜（太热/太冷）
湿度不适宜（太干/太潮）
床垫/枕头不舒服
床铺不整洁
空气不流通
其他问题
空巢独居是否会对您的睡眠产生影响
完全不会，独居睡眠更好
影响很小几乎可以忽略
有一定影响，偶尔会睡不好
影响比较大，经常因为独居睡不好
影响非常大，严重影响睡眠质量
独居时哪些情况会影响您的睡眠（可多选）
不影响，独居睡眠更好
担心突发疾病没人照顾，心里不安
没人说话，白天精神差，昼夜颠倒
夜间独处感到害怕，难以入睡
作息没人提醒，作息不规律
身体不舒服没人帮忙，难以安心入睡
其他情况
您是否会因为担心夜间突发疾病无人帮助而影响睡眠
完全不会，不担心
偶尔担心，不影响睡眠
经常担心，会轻度影响睡眠
经常担心，严重影响睡眠
如果有针对老年人的睡眠健康公益讲座，您是否愿意参加
您是否需要专业人员上门评估您的睡眠环境并提供改善建议
非常需要
有一定需求
可有可无
不太需要
完全不需要
如果购买助眠相关产品，您能接受的单次价格范围是
100元以内
100-300元
300-500元
500-1000元
1000元以上
不会自行购买助眠产品