华北地区空巢老人信任度与服务质量调查问卷

尊敬的受访者,您好!我们正在进行一项关于华北地区空巢老人信任度与服务质量的专项调研,您的真实感受将帮助我们更好地理解这一群体的需求。
您的年龄段是?
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您目前的居住状态是?
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
您对所在社区提供的日常照料服务的整体信任程度如何?
非常信任
比较信任
一般
不太信任
完全不信任
在过去一年中,您接受过以下哪些类型的社区服务?(可多选)
上门探访
健康体检
代购代办
家政清洁
精神慰藉
未接受过
请对社区工作人员的服务态度进行评分(1-5分,5分为非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前社区服务信息的公开透明度如何?
非常透明
比较透明
一般
不太透明
完全不透明
影响您对服务质量信任度的主要因素有哪些?
服务人员专业性
响应及时性
服务态度
费用合理性
隐私保护
其他
您是否遇到过服务承诺未兑现的情况?
经常遇到
偶尔遇到
从未遇到
您向其他空巢老人推荐本社区服务的可能性有多大?(0-10分)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前服务中最需要改进的环节是什么?
    ____________
您对社区服务人员的信任程度是否高于对陌生服务商的信任?
明显高于
略高
差不多
略低
明显低于
您是否愿意参与社区服务质量的监督与反馈?
非常愿意
愿意
一般
不愿意
非常不愿意
请对社区服务响应速度进行评分(1-5分)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您最希望增强信任度的服务措施有哪些?
定期家访
服务人员实名制
服务过程记录
投诉快速处理
家属同步通知
您对社区医疗服务的信任度如何?
非常信任
比较信任
一般
不太信任
完全不信任
请描述一次让您对服务质量产生信任或失望的具体经历
    ____________
您是否了解社区服务的投诉渠道?
非常了解
了解一些
听说过但不清楚
完全不了解
您最近一次接受社区服务是什么时候?
日期    ____________
您认为服务人员的身份标识(如工牌、制服)对提升信任度有帮助吗?
非常有帮助
有一定帮助
帮助不大
没有帮助
请对服务结果的满意度进行评分(1-5分)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您更信任哪些渠道提供的服务信息?
社区公告栏
工作人员口头通知
子女转达
微信群/短信
电视广播
您是否愿意接受服务后的电话回访?
非常愿意
愿意
视情况而定
不愿意
您对提升华北地区空巢老人信任度与服务质量还有哪些具体建议?
    ____________

23题 | 被引用433次

模板修改
使用此模板创建