您的年龄段是？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住状况是？
独居
仅与配偶同住
与子女同住但白天独自在家
其他（请说明）
您子女探望或联系的频率是？
每天
每周2-3次
每周1次
每月1-2次
很少或几乎不联系
您认为自己日常生活中的独立生活能力如何？
完全独立
基本独立，但部分事务需要帮助
较多事务需要依赖他人
完全依赖他人
在以下日常活动中，您需要他人协助的有哪些？
做饭或准备餐食
打扫卫生或整理家务
外出购物或办事
洗澡或穿衣
上下楼梯或室内移动
服药或健康管理
当您需要外出就医或办理事务时，通常如何解决？
自己独立完成
依靠配偶或子女陪同
求助邻居或朋友
请社区工作人员协助
基本不外出
您对社区提供的居家养老或照护服务的了解程度如何？
非常了解并经常使用
了解但很少使用
听说过但不清楚具体内容
完全不了解
您目前最担心或最需要帮助的方面有哪些？
突发疾病或紧急情况无人响应
日常体力活（如搬运重物）
情感孤独或无人交流
经济压力或医疗费用
饮食营养搭配
出行安全
您是否曾因依赖程度较高而担心成为子女或他人的负担？
请评价您当前对社区照护服务的整体依赖程度（1-5分，1分表示完全不需要，5分表示非常依赖）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果社区提供上门助餐、助洁或助医服务，您愿意使用吗？
非常愿意
愿意，但需评估费用
不太愿意，习惯自己解决
不愿意，担心隐私或安全
您认为哪些因素影响了您对社区服务的依赖程度？
身体状况
子女居住距离
经济条件
社区服务可及性
个人性格或习惯
对服务质量的信任度
您是否使用过智能设备（如手机、紧急呼叫器）来辅助日常生活？
您认为武汉市在改善空巢老人依赖程度和照护支持方面，最需要改进的是什么？
您目前获得情感支持的主要来源是？
配偶
子女
其他亲属
朋友或邻居
社区工作人员
几乎没有
如果未来依赖程度进一步增加，您更倾向于选择哪种照护方式？
居家养老+社区上门服务
入住养老机构
子女轮流照护
雇佣私人护工
没有考虑过
关于空巢老人依赖程度及照护需求，您还有其他想补充的意见或建议吗？