您的年龄段是？
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
其他（请注明）
您认为当前最主要的压力来源是？
身体健康问题
经济负担
孤独感与情感缺失
生活照料不便
其他
在日常生活中，您常感到哪些方面的压力？
医疗费用支出
家务劳动负担
出行不便
与子女沟通困难
社会交往减少
安全担忧
您平均多久与子女联系一次？
每天
每周2-3次
每周1次
每月1-2次
很少联系
请对您的孤独感程度进行评分（1为完全不孤独，5为非常孤独）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望获得哪些方面的支持以缓解压力？
定期上门探访
社区活动参与
健康咨询与体检
心理疏导服务
家政协助
紧急呼叫系统
您是否了解社区现有的老年人活动中心？
了解并经常使用
了解但很少去
听说过但不清楚
完全不了解
您平时排解压力的方式有哪些？
散步或锻炼
看电视/听广播
与邻居聊天
种花养草
阅读
其他
您向其他空巢老人推荐本社区养老服务的可能性有多大？（0-10分）
您每月可支配的养老费用大约是多少？
1000元以下
1000-2000元
2000-3000元
3000元以上
您最担心的事情有哪些？
突发疾病无人照料
经济困难
失能后无人照顾
子女长期不探望
被骗或安全问题
您对目前生活质量的整体满意度评分（1为非常不满意，5为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★