空巢老人群体社区服务满意度与渠道调研问卷

尊敬的居民朋友,您好!为了提升社区对空巢老人群体的服务水平,我们特开展本次关于社区服务满意度的匿名调研,您的真实想法对我们至关重要。
您的年龄段是?
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您或您家中的空巢老人目前主要居住形式是?
独居
仅与配偶同住
与子女同住但白天独处
其他
您对所在社区提供的日常照料服务的整体满意度如何?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您了解社区为老年人提供的哪些服务项目?
送餐上门
定期健康检查
家政保洁
精神慰藉/陪聊
紧急呼叫援助
文化娱乐活动
您最常通过哪种渠道获取社区服务信息?
社区公告栏
微信群/公众号
邻里告知
电话通知
上门走访
请您对社区服务人员的响应速度打分(1-5分,5分为最快)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
过去一年中,您使用社区服务的频率大约是?
每周多次
每周一次
每月几次
很少使用
从未使用
您认为目前社区服务在哪些方面还有待改进?
服务项目不够丰富
服务时间不合理
人员专业度不足
信息告知不清晰
费用偏高
设施适老化不足
您是否了解社区设有专门的空巢老人紧急联系机制?
非常了解
听说过但不清楚
完全不了解
您希望社区增加哪些针对空巢老人群体的服务项目?
    ____________
您对社区组织的老年人社交活动的参与意愿如何?
非常愿意
愿意但时间有限
看情况
不愿意
您向其他空巢老人家庭推荐本社区服务的可能性有多大?(0-10分)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您更倾向于通过哪种方式向社区反馈服务意见?
线上问卷
电话热线
当面反映
意见箱
委托他人转达
您认为影响您对社区服务满意度评价的主要因素有哪些?
服务态度
服务效率
服务效果
沟通便捷度
隐私保护
您是否遇到过需要服务但不知如何申请的情况?
经常遇到
偶尔遇到
从未遇到
您最近一次使用社区服务是在哪一天?
日期    ____________
您对提升社区服务满意度还有什么具体建议?
    ____________

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