您的年龄区间是？
18岁以下
18-29岁
30-44岁
45-59岁
60岁及以上
您过去1年内前往社区卫生服务机构的频次是？
从未去过
1-3次
4-6次
7-12次
12次以上
您前往社区卫生服务机构通常的出行方式是？
步行
骑行（自行车/电动车）
公共交通（公交/地铁）
私家车/网约车
社区接驳班车
其他
您对所居住社区周边的社区卫生服务点覆盖满意度如何？
请您对日常出行过程中接触到的公共区域卫生状况（如公交站点、社区出入口、服务机构等候区）进行评分（1分=很差，5分=很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在前往社区卫生服务机构的出行途中，通常会主动采取哪些卫生防护行为？
佩戴口罩
随身携带免洗消毒用品
避免直接接触公共扶手/门把手
与他人保持安全社交距离
回家后第一时间洗手消毒
无特殊防护行为
您是否有过参与社区卫生相关调研的经历？
从未参与过
参与过1-2次
参与过3-5次
参与过5次以上
您更倾向于通过哪种渠道完成社区卫生相关的表单收集？
线上小程序/问卷链接
社区现场纸质填写
医护人员上门协助填写
社区微信群推送填写
其他渠道
您认为影响您是否愿意填写卫生调研类问卷的主要因素有哪些？
问卷填写时长
个人信息保密程度
题目是否通俗易懂
是否有小礼品/积分激励
调研主题是否与自身相关
填写渠道是否便捷
您对表单收集过程中个人健康信息、出行信息的安全保障信任度如何？
请您对当前社区卫生服务相关信息的宣传普及程度进行评分（1分=非常不充分，5分=非常充分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前社区在引导居民养成良好出行卫生习惯方面，还存在哪些不足？
公共区域消毒频次不足
卫生提示标识不够醒目
健康宣传活动较少
公共卫生设施（如洗手点、废弃口罩回收箱）配备不全
对特殊人群（老人、儿童）的卫生引导不足
其他
如果社区通过线上表单收集您对卫生服务的改进建议，您是否愿意配合填写？
非常不愿意
不太愿意
视情况而定
比较愿意
非常愿意
您向身边亲友推荐使用社区卫生服务的可能性有多大？（0分=完全不可能，10分=非常可能）
您希望后续社区卫生相关的调研内容更多聚焦哪些方向？
基础医疗服务满意度
出行就医便捷度
公共卫生防护指导
老年/儿童健康服务
社区环境整治建议
其他
您认为合理的社区调研问卷填写时长应控制在多久以内？
3分钟以内
3-5分钟
5-10分钟
10分钟以上都可以接受
请您对所在社区的整体卫生治理水平进行综合评分（1分=很差，5分=很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对于优化社区卫生服务、改善居民出行就医体验，您还有哪些具体的意见或建议？