您的年龄区间是？
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您前往社区卫生服务机构的主要出行方式是？
步行
骑行（自行车/电动车）
公共交通（公交/地铁）
私家车/网约车
社区接驳班车
请对您前往社区卫生服务机构途中的交通便捷程度打分（1分非常不便，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在前往社区卫生服务机构的出行途中，最关注哪些因素？
路程耗时
交通费用
出行安全性
路线便利性
候乘环境
无障碍设施配套
您是否有过参与类似社区卫生相关调研表单收集的经历？
从未参与过
参与过1-2次
参与过3-5次
参与过5次以上
如果您曾填写过相关调研问卷，您更倾向于通过哪些渠道参与填写？
社区卫生服务机构现场扫码
社区居民群推送链接
公共交通站点张贴的问卷入口
政务服务平台推送
亲友转发邀请
您认为线上化的表单收集方式对反馈社区卫生出行相关问题的帮助程度如何？（1分完全没帮助，5分帮助很大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您每次填写这类调研问卷通常愿意花费的时长是？
3分钟以内
3-5分钟
5-10分钟
10分钟以上也可以接受
您认为当前面向社区卫生出行的调研表单存在哪些不足？
题目过多过长
问题表述不清晰
选项设置不符合实际情况
提交后看不到反馈结果
填写入口难找
没有明显不足
您是否愿意在完成社区卫生服务就诊后，现场填写简短的出行体验反馈问卷？
非常愿意
比较愿意
视时间情况而定
不太愿意
完全不愿意
哪些激励方式会提升您参与这类调研填写的意愿？
小额现金红包
社区卫生服务就诊抵扣券
公共交通出行优惠券
社区公益积分
不需要激励也愿意参与
请对您家附近社区卫生服务机构周边的交通指引标识清晰度打分（1分非常不清晰，5分非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在前往社区卫生服务机构的途中，是否遇到过交通拥堵或通行不畅的情况？
从未遇到
偶尔遇到
约一半概率遇到
经常遇到
每次都遇到
您遇到的社区卫生机构周边通行问题主要有哪些？
就诊高峰期停车位不足
非机动车乱停乱放挡路
公交站点距离机构过远
人行道路存在障碍
高峰期接驳车辆等待时间过长
未遇到相关问题
您是否了解所在社区提供的卫生服务出行帮扶措施（如老人接送班车、无障碍出行预约等）？
非常了解，且使用过
了解但未使用过
听说过但不清楚具体内容
完全不了解
您对社区卫生服务相关出行配套设施的整体满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为优化社区卫生服务出行体验最需要优先改进的方向是？
增设社区接驳专线
完善周边停车管理
优化步行/骑行道设施
清晰设置路线指引标识
开通特殊群体出行预约服务
加强公共交通线路覆盖
您向身边亲友推荐所在社区卫生服务的可能性有多大？（0分完全不可能，10分非常有可能）
对于社区卫生服务出行体验提升，以及相关调研表单收集的优化，您还有哪些其他的意见或建议？