您的年龄段是？
50岁及以下
51-60岁
61-70岁
71-80岁
81岁及以上
您当前的居住状态是？
与配偶同住
与子女同住
独居
在养老机构居住
其他
您目前的主要生活照料来源是？
自我照料
配偶照料
子女/亲属照料
家政/护工照料
社区/机构服务照料
您当前在日常生活中存在哪些照护需求？
助餐服务
助洁服务
助浴服务
就医陪诊
康复护理
日常代购
精神陪伴
暂无相关需求
请对您当前的身体健康状况进行评分（1分很差，5分很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否患有慢性疾病？
无慢性疾病
1种慢性疾病
2种慢性疾病
3种及以上慢性疾病
您日常的医疗健康需求主要包含哪些方面？
定期体检
慢病管理
上门问诊
康复理疗
紧急救援
用药指导
健康科普
您更倾向选择哪种养老模式？
居家养老
社区日间照料养老
机构养老
医养结合养老
旅居养老
暂未考虑清楚
您对当前所在社区提供的养老服务满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前社区养老服务存在哪些不足？
服务项目单一
服务人员专业度不足
服务收费偏高
服务响应不及时
设施设备不完善
宣传不到位不了解服务
暂无明显不足
您家庭每月可承担的养老相关支出大概是多少？
2000元及以下
2001-4000元
4001-6000元
6001-10000元
10000元以上
您在养老支出上更愿意为哪些项目付费？
专业医疗护理
营养膳食搭配
文化娱乐活动
适老化改造
智能养老设备
心理慰藉服务
法律咨询服务
您是否了解并使用过智慧养老相关产品（如紧急呼叫器、健康监测手环等）？
了解且经常使用
了解但偶尔使用
了解但从未使用
完全不了解
您认为智慧养老产品需要重点优化哪些方面？
操作简便性
功能实用性
数据安全性
价格亲民性
售后维护服务
适老化设计
您是否有为自己提前规划养老安排（如储备养老金、配置养老相关保险等）？
已做充分规划
做了部分规划
有规划想法但未落地
完全没有规划
您在精神文化层面有哪些养老相关需求？
老年大学课程
兴趣社团活动
邻里社交活动
老年心理疏导
隔代互动活动
旅游出行活动
暂无相关需求
您对养老机构的选择最看重以下哪个因素？
医疗配套水平
服务人员专业度
居住环境条件
收费标准合理性
地理位置便利性
机构口碑评价
您对未来养老生活的整体期待值如何？（1分非常低，5分非常高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前养老服务供给最需要补充哪些资源？
专业护理人员
社区养老站点
老年医疗机构
适老化公共设施
普惠型养老床位
养老服务补贴政策
结合您的实际生活体验，您对完善本地养老服务还有哪些具体的建议或期待？