您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您本次就诊的眼科科室类型是？
屈光手术科
白内障科
青光眼专科
眼底病科
视光中心（配镜/近视防控）
眼表及角膜病科
综合眼科/其他
您本次就诊的主要目的是？
初诊检查确诊
复诊复查/术后随访
配镜/视力矫正咨询
常规眼健康体检
其他
您通过哪种渠道了解到本次就诊的眼科机构？
亲友推荐
线上平台搜索/广告
线下社区/医院宣传
医保定点单位指引
其他渠道
请您对预约挂号流程的便捷程度进行评分（1分非常不便，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对到院后导诊服务的引导清晰度进行评分（1分非常不清晰，5分非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对候诊等待时长的合理性进行评分（1分非常不合理，5分非常合理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对主诊医生的问诊细致程度进行评分（1分非常不细致，5分非常细致）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对医生解释病情与治疗方案的通俗易懂程度进行评分（1分非常难懂，5分非常易懂）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在就诊过程中，医护人员主动告知了以下哪些信息？
检查项目的目的与注意事项
用药方法与不良反应
后续复诊时间安排
日常护眼注意事项
费用明细说明
以上均未主动告知
请您对检查/治疗设备的先进程度与操作规范性进行评分（1分非常不规范，5分非常规范）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本次就诊产生的医疗费用（含检查、药费、治疗等）的接受程度是？
完全可接受，性价比很高
基本可接受，价格合理
一般，与预期差不多
不太能接受，价格偏高
完全不能接受，价格过高
您在缴费、取药/取报告环节的等待时长是否在可接受范围内？
完全可接受，几乎无需等待
基本可接受，等待时间较短
一般，等待时间尚可
不太能接受，等待时间较长
完全不能接受，等待时间过长
请您对就诊区域的环境卫生与舒适度进行评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您向亲友推荐该眼科医疗机构的可能性有多大？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为当前眼科服务中最需要改进的环节是？
缩短候诊/检查等待时间
提升医生沟通耐心程度
优化预约挂号系统
明确收费标准与明细
改善就诊环境与设施
增加术后/诊后随访服务
其他
如果未来有眼科诊疗需求，您是否愿意再次选择该机构就诊？
您对诊后随访服务（如用药提醒、复查通知、康复指导等）的需求程度是？
请您对本次眼科就诊的整体体验进行综合评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对提升眼科诊疗服务体验还有哪些具体的意见或建议？