您当前的年龄段是
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76-80岁
80岁以上
最近两周，您是否经常感到情绪低落、做什么事都提不起兴趣
完全没有
偶尔出现
约一半时间有
大部分时间有
几乎每天都有
最近一个月，您的睡眠质量整体处于什么水平
很好，入睡快且睡得稳
较好，偶尔有入睡困难
一般，容易早醒
较差，经常失眠
很差，几乎无法安稳入睡
您是否经常因为身体上的小不适而过度担心自己的健康状况
您和家人、朋友的日常联系频率如何
几乎每天都联系
每周联系3-4次
每周联系1-2次
每月联系1-2次
很少联系
您平时主要的休闲活动有哪些
散步/运动锻炼
看电视/听广播
下棋/打牌
参加社区老年活动
读书看报/学习新技能
帮忙照顾孙辈
其他
您是否会觉得自己年纪大了，对家庭和社会没有多少价值了
完全没有这种想法
偶尔会有
有时会有
经常会有
一直有这种想法
最近两周，您是否经常感到莫名的紧张、焦虑或心慌
完全没有
偶尔出现
约一半时间有
大部分时间有
几乎每天都有
如果社区组织免费的老年心理关爱活动，您是否愿意参加
请您对自己当前的整体心理状态打分（1分代表状态很差，5分代表状态很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否曾主动了解过情绪调节、心理疏解的相关知识
经常了解
偶尔了解
很少了解
从未了解过，但有兴趣了解
完全不感兴趣
当您出现持续的情绪低落时，您是否愿意寻求专业的心理支持
您认为目前影响自身心理状态的主要因素有哪些
身体健康状况
经济收入水平
子女陪伴情况
社交活动多少
生活自理能力
社会对老年群体的关怀
其他
您对提升老年群体心理健康服务有什么具体的建议或期待？