您目前的年龄段是？
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76-80岁
80岁以上
近一个月内，您是否经常感到情绪低落、做什么事都提不起兴趣？
完全没有
偶尔出现
约一半时间有
经常出现
几乎每天都有
您是否经常因为睡眠问题（如入睡困难、早醒、多梦）影响白天的精神状态？
完全没有
偶尔出现
约一半时间有
经常出现
几乎每天都有
和身边的家人、朋友交流时，您是否常觉得没人能真正理解自己的感受？
完全没有
偶尔出现
约一半时间有
经常出现
几乎每天都有
面对身体出现的小病痛，您是否容易过度担心自己患上严重疾病？
完全没有
偶尔出现
约一半时间有
经常出现
几乎每天都有
您平时主要的休闲活动有哪些？
散步/运动
看电视/听广播
下棋/打牌
参加社区老年活动
帮子女照料家庭
读书看报
几乎没有休闲活动
近一个月内，您是否常感到紧张、焦虑，心里总是放不下事？
完全没有
偶尔出现
约一半时间有
经常出现
几乎每天都有
您是否觉得自己年纪大了，对家庭和社会不再有价值？
完全没有
偶尔出现
约一半时间有
经常出现
几乎每天都有
您是否会经常回忆过去的事情，甚至沉浸在对往事的遗憾中难以走出来？
完全没有
偶尔出现
约一半时间有
经常出现
几乎每天都有
您参与社区或老年团体社交活动的频率是？
每周3次及以上
每周1-2次
每月1-2次
几乎不参加
从不参加
近半年内，您是否经历过亲友离世、重大疾病、家庭矛盾等对情绪冲击较大的事件？
没有经历过
经历过1件
经历过2件
经历过3件及以上
如果出现持续的情绪不佳，您愿意通过哪些方式调节状态？
和家人朋友沟通
参与兴趣活动转移注意力
寻求社区心理服务帮助
到专业医疗机构咨询
自己默默承受
其他
您是否了解所在社区/养老机构提供的老年心理支持相关服务？
您认为良好的心理状态对老年生活质量的影响程度如何？
影响非常大
影响比较大
影响一般
影响很小
完全没影响
如果为自己当前的心理状态打1-10分（1分代表状态很差，10分代表状态很好），您会打几分？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★