您的年龄区间是？
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76-80岁
80岁以上
您目前的居住状态是？
独自居住
与配偶同住
与子女同住
养老机构居住
其他
您更倾向于通过哪种渠道填写调研问卷？
纸质问卷现场填写
子女协助线上填写
社区工作人员协助填写
医疗机构现场引导填写
如果问卷内容涉及您日常使用的医疗器械相关问题，您的填写意愿程度如何？（1分非常不愿意，5分非常愿意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为单次问卷填写时长控制在多久以内，您更愿意完整完成填写？
5分钟以内
5-10分钟
10-15分钟
15分钟以上也可以接受
以下哪些因素会影响您完成并提交问卷？
题目表述太专业看不懂
题目数量太多
涉及隐私内容不愿透露
没有合适的人协助填写
填写后没有任何反馈或激励
视力/操作不便难以完成
如果在社区卫生服务中心发放相关调研问卷，您配合完成问卷回收相关环节的意愿是？
您认为针对老年群体的医疗器械调研，哪些方式可以有效提升有效问卷回收率？
工作人员现场一对一协助
题目配大字体/图示说明
填写后赠送小礼品（如环保袋、放大镜等）
提前告知调研用途和数据保密性
由熟悉的社区医生/工作人员发放
简化题目数量和选项复杂度
您是否遇到过填写问卷过程中因题目表述不清而放弃提交的情况？
您对“问卷题目使用通俗口语表述、避免专业术语”这一设计的认可程度是？（1分完全不认可，5分非常认可）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果问卷涉及您的健康状况、医疗器械使用体验等内容，您是否担心信息泄露？
您认为在问卷回收流程中，哪些环节需要重点优化以适配老年人特点？
问卷发放场景选择
填写过程的协助支持
问卷内容的可读性设计
提交后的反馈告知
隐私保护措施说明
您是否愿意在填写完成后，协助向身边同龄老人推荐相关调研问卷？
如果为填写问卷的老年人提供小额实物激励，您认为这对提升问卷回收配合度的作用有多大？（1分完全没作用，5分作用非常大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您平时获取医疗器械相关知识的主要渠道是？
医生/医护人员告知
子女亲友介绍
电视/广播广告
社区宣传活动
网络短视频/文章
您认为针对老年群体的调研问卷，以下哪些内容设计会让您更愿意认真填写？
题目和自身生活、健康需求相关
选项简单易选，少开放题
字体大、行间距宽，方便阅读
有工作人员随时解答填写疑问
明确说明调研结果会用于优化老年医疗器械服务
如果采用线上问卷形式，您是否能独立完成智能手机端的问卷填写操作？
完全可以独立完成
需要少量指导
需要全程协助
完全无法操作
关于面向老年人的医疗器械相关调研，您还有哪些关于问卷设计或发放回收的建议？