您的年龄区间是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您在当前社区居住的时长是？
1年以内
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
您日常使用过以下哪些社区服务？
便民维修服务
社区医疗服务
养老助老服务
文化活动服务
儿童托管服务
政务代办服务
环境保洁服务
治安巡逻服务
请您对当前社区服务的整体满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前社区服务最需要提升的方面有哪些？
服务响应速度
服务人员专业度
服务项目丰富度
服务收费透明度
服务覆盖人群范围
问题解决效率
意见反馈渠道通畅度
您是否了解社区现有的服务反馈渠道？
完全不了解
听说过但没使用过
使用过1-2次
经常使用
您向亲友推荐本社区服务的可能性有多大？（0分完全不可能，10分非常有可能）
您更希望社区新增哪些类型的服务？
青少年课后托管
老年人上门照料
邻里互助志愿活动
就业创业指导
心理健康咨询
便民生活市集
普法宣传讲座
应急救援培训
您通常通过什么渠道获取社区服务的相关通知？
社区公告栏
业主微信群/公众号
社区工作人员上门告知
邻居转告
其他
请您对社区服务人员的服务态度进行评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您觉得影响您使用社区服务的主要因素有哪些？
不知道有相关服务
服务流程太繁琐
服务地点距离太远
服务质量达不到预期
没有自己需要的服务项目
服务时间和自身时间冲突
您是否愿意参与社区志愿服务，协助开展社区服务工作？
非常愿意
有空的时候可以参与
不太愿意
完全不愿意
请您对社区公共环境的维护情况进行评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为社区针对特殊群体（老人、残疾人、困境儿童等）的服务保障是否到位？
完全不到位
不太到位
基本到位
比较到位
非常到位
您参加过以下哪些社区文化活动？
节日联欢活动
兴趣培训班（书法、舞蹈等）
亲子互动活动
健康义诊活动
知识科普讲座
体育赛事活动
从未参加过
对于社区服务的优化升级，您还有哪些具体的意见或建议？