翠竹教育集团湖滨学校四年级学生信息调查表

您好！为了更好地了解学生情况，做好新学期的教育教学与学生关怀工作，现开展本次学生信息调查。请您根据实际情况如实填写，所有信息仅用于学校内部管理，我们将严格保密，感谢您的配合与支持！
班级
四（1）
四（2）
四（3）
四（4）
四（5）
四（6）
四（7）
学生姓名
    ____________
性别
男
女
出生日期
日期    ____________
国籍
中国
中国香港
中国澳门
其他国家
若国籍为其他国家，请填写具体国家名称
    ____________
民族
    ____________
证件类型
身份证
回乡证
护照
证件号码
    ____________
是否为深圳户籍
是
否
户籍所在地
    ____________
艺术特长
    ____________
体育特长
    ____________
监护人1与学生关系
    ____________
监护人1姓名
    ____________
监护人1联系电话
    ____________
监护人1工作单位
    ____________
监护人2与学生关系
    ____________
监护人2姓名
    ____________
监护人2联系电话
    ____________
监护人2工作单位
    ____________
现家庭详细居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
有无食物过敏
是
否
若有食物过敏，请填写过敏食物名称
    ____________
有无重大既往病史
是
否
若有重大既往病史，请简述病史情况
    ____________
是否接受过手术治疗
是
否
若接受过手术治疗，请说明手术相关情况
    ____________
是否属于特殊体质
是
否
若属于特殊体质，请简述具体情况
    ____________
是否持有残疾证明
是
否
若持有残疾证明，请简述具体情况
    ____________
是否需要心理帮助
是
否
若需要心理帮助，请简述相关情况
    ____________
近期身体特殊情况补充说明
    ____________
孩子性格特点（可多选）
外向活泼
内向慢热
情绪比较敏感
胆大独立
对于孩子入学，您比较担心哪些方面（可多选）
学业学习
同学人际交往
生活自理能力
情绪心理适应
其他关于孩子生活、性格的补充描述
    ____________
您愿意参与的班级家委工作（可多选）
参加家委会
担任家长志愿者
家长可提供的才艺资源（可多选）
文艺
体育
手工科普
其他
若才艺资源选择“其他”，请补充说明
    ____________
您对学校教育工作的建议和期待
    ____________

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