翠竹教育集团湖滨学校五年级学生信息调查表

您好！为更好地了解学生情况、做好教育服务工作，请您如实填写以下信息。我们将对所有信息严格保密，感谢您的配合与支持！

班级

五（1）班

五（2）班

五（3）班

五（4）班

学生姓名

____________

性别

男

女

出生日期

日期 ____________

国籍

中国

中国香港

中国澳门

其他国家

若国籍为其他国家，请填写具体国家名称

____________

民族

____________

证件类型

身份证

回乡证

护照

证件号码

____________

是否为深圳户籍

是

否

户籍所在地

____________

艺术特长

____________

体育特长

____________

监护人1与学生关系

____________

监护人1姓名

____________

监护人1联系电话

____________

监护人1工作单位

____________

监护人2与学生关系

____________

监护人2姓名

____________

监护人2联系电话

____________

监护人2工作单位

____________

现家庭详细居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

有无食物过敏

是

否

若有食物过敏，请填写过敏食物名称

____________

有无重大既往病史

是

否

若有重大既往病史，请简述病史情况

____________

是否接受过手术治疗

是

否

若接受过手术治疗，请说明手术情况

____________

是否属于特殊体质

是

否

若属于特殊体质，请简述具体情况

____________

是否持有残疾证明

是

否

若持有残疾证明，请简述具体情况

____________

是否需要心理帮助

是

否

若需要心理帮助，请简述相关情况

____________

近期身体特殊情况补充说明

____________

孩子性格特点（可多选）

外向活泼

内向慢热

情绪比较敏感

胆大独立

对于孩子入学，您比较担心哪些方面（可多选）

学业学习

同学人际交往

生活自理能力

情绪心理适应

其他关于孩子生活、性格的补充描述

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您愿意参与的班级家委工作（可多选）

参加家委会

担任家长志愿者

家长可提供的才艺资源

文艺

体育

手工科普

其他

若才艺资源为其他，请填写具体内容

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您对学校教育工作的建议和期待

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