您的年龄区间是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您通常在社区卫生服务机构获得哪些服务？
常见病诊疗
慢性病随访管理
疫苗接种
健康体检
健康知识宣教
家庭医生签约服务
其他
请对社区卫生服务机构的整体环境整洁度进行评分（1分很差，5分很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对社区医护人员的服务态度进行评分（1分很差，5分很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对社区卫生服务的诊疗专业水平进行评分（1分很差，5分很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为社区卫生服务机构的候诊时长是否合理？
非常合理，几乎不用等待
比较合理，等待时间可接受
不太合理，等待时间偏长
非常不合理，等待时间过久
您是否签约了社区家庭医生？
是，已签约且经常使用相关服务
是，已签约但很少使用
否，听说过但未签约
否，完全不了解家庭医生签约服务
您选择社区卫生服务机构就诊的主要原因是？
距离近，出行方便
就诊费用更低
排队人少，流程简便
医护人员熟悉居民情况
医保报销比例更高
其他
您认为当前社区卫生服务最需要改进的方面是？
药品种类不足
检查设备不完善
医护人员专业能力待提升
服务项目不够丰富
开诊时间不便利
转诊流程不顺畅
健康宣教活动太少
其他
您是否参与过社区组织的免费健康筛查或健康讲座活动？
经常参与
偶尔参与
从未参与，但希望了解相关活动
从未参与，也不感兴趣
请对社区卫生服务机构的收费透明度进行评分（1分很不透明，5分非常透明）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果您有小病或慢性病配药需求，是否会优先选择社区卫生服务机构？
一定会优先选择
多数情况下会选择
偶尔会选择
完全不会选择
您是否了解社区卫生服务机构可以提供上门护理、上门问诊等延伸服务？
非常了解，且使用过
了解一些，但未使用过
听说过，但不清楚具体内容
完全不了解
您希望社区未来增加哪些卫生健康相关服务？
老年人专属健康管理
儿童保健与疫苗提醒
中医理疗康复
心理健康咨询
应急救护培训
居家养老医疗支持
其他
您向亲友推荐本社区卫生服务的可能性有多大？（0分完全不可能，10分非常可能）
对于提升社区卫生服务体验，您还有哪些具体的建议或意见？
您认为本次围绕社区卫生体验的问卷设计是否清晰易懂？
非常清晰，容易作答
比较清晰，基本能理解
部分题目表述模糊
很难理解，影响作答