您的年龄区间是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您在当前社区居住的时长是？
1年以内
1-3年
4-6年
7-10年
10年以上
您平时前往社区卫生服务中心/站的频率大概是？
每周至少1次
每月1-3次
每季度1-2次
每年1-2次
几乎不去
您通常会在社区卫生服务机构获取哪些服务？
常见病、慢性病诊疗
疫苗接种
健康体检与筛查
健康科普咨询
康复理疗
家庭医生签约服务
从未使用过相关服务
请您对当前社区卫生服务机构的整体环境整洁度进行评分（1分很差，5分很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对社区医护人员的服务态度进行评分（1分很差，5分很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对社区卫生服务的诊疗专业度进行评分（1分很差，5分很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对社区卫生服务的收费合理性进行评分（1分很差，5分很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对社区卫生服务机构的就诊便捷度（距离、排队时长等）进行评分（1分很差，5分很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否签约了家庭医生？
是，正在享受相关服务
否，但有签约意向
否，暂时没有签约打算
不了解家庭医生服务
您认为当前社区卫生服务存在哪些不足？
药品种类不全
设备较陈旧
医护人员数量不足
就诊等待时间长
服务项目覆盖少
健康宣传不到位
没有明显不足
其他
您获取社区卫生服务相关信息的主要渠道是？
社区公告栏/宣传栏
社区工作人员通知
亲友邻里告知
线上社群/公众号
路过时现场了解
几乎没接触过相关信息
您希望社区后续增加哪些卫生健康相关服务？
定期免费健康义诊
老年慢性病专项管理
妇幼保健专属服务
应急救护技能培训
心理健康咨询服务
中医养生保健服务
上门护理/巡诊服务
您向身边亲友推荐本社区卫生服务的可能性有多大？（0分完全不可能，10分非常愿意）
您是否愿意参与后续社区卫生服务相关的志愿宣传活动？
您认为科学的问卷设计对于真实反映社区居民卫生服务需求的重要程度是？
您觉得在社区卫生相关调研中，哪些因素会影响您填写问卷的意愿？
问卷题目过多过杂
问题表述难以理解
担心个人信息泄露
看不到调研结果的实际应用
没有任何激励
其他
您对所在社区的卫生服务工作还有哪些具体的意见或建议？