您所在社区的常住居民规模大致属于以下哪个区间？
3000户以下
3000-8000户
8000-15000户
15000户以上
您日常前往社区卫生服务机构的频率是？
每周至少1次
每月1-3次
每季度1-2次
每年1-2次
几乎不去
请您对所在社区卫生服务机构的基础诊疗能力（常见病、多发病诊治）进行评分（1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对所在社区卫生服务机构的公共卫生服务能力（预防接种、慢病管理、健康教育等）进行评分（1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对所在社区卫生服务机构的家庭医生签约服务履约质量进行评分（1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前社区卫生服务最突出的短板集中在哪些方面？
全科医生数量不足
药品配备种类不全
检查检验设备落后
服务响应速度慢
转诊对接不通畅
康复护理能力薄弱
老年健康服务不足
其他
您所在社区的卫生服务机构是否能满足您日常的基本就医需求？
完全能满足
基本能满足
一般，部分需求无法满足
完全不能满足
您通常会在哪些情况下优先选择社区卫生服务机构就诊？
感冒发烧等常见病诊疗
慢性病配药
疫苗接种
健康咨询与体检
术后康复护理
中医理疗服务
上门医疗服务
几乎不会优先选择
请您对社区卫生服务人员的专业水平与服务态度进行综合评分（1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否了解所在社区开展的老年人健康管理、孕产妇保健等免费公共卫生服务项目？
非常了解，且参与过
了解一部分，未参与过
听说过但不清楚具体内容
完全不了解
您所在社区的卫生服务机构是否配备了智慧医疗相关设施（如自助挂号机、在线问诊终端、健康数据自助监测设备等）？
配备齐全，使用便捷
有部分设备，但使用率不高
几乎没有相关设备
不清楚
请您对社区卫生服务机构的就诊环境、等候时长等就医体验进行评分（1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果社区卫生服务能力提升到与二级医院相近的常见病诊疗水平，您是否愿意优先选择社区就诊？
您认为以下哪些举措最能有效提升社区卫生服务的实际效能？
扩充全科医生队伍并提升待遇
增加常用药与特殊病种药品配备
升级检验检查设备并实现结果互认
优化家庭医生上门服务流程
强化与上级医院的双向转诊通道
增加老年护理、康复床位供给
开展更多便民健康宣教活动
其他
您所在社区是否针对高血压、糖尿病等慢性病患者建立了规范化的健康管理档案？
已建立，且有定期随访
已建立，但几乎没有随访服务
不清楚是否建立
没有建立相关档案
请您对社区卫生服务机构的应急处置能力（如突发外伤处理、常见急症初步救治等）进行评分（1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您过去一年中是否有过从社区卫生服务机构向上级医院转诊的经历？
有，转诊流程顺畅
有，转诊流程繁琐
没有相关经历
需要转诊但不知道如何办理
您向身边亲友推荐所在社区卫生服务机构的可能性有多大？（0分表示完全不推荐，10分表示非常愿意推荐）
对于进一步提升您所在社区的卫生服务综合能力，您还有哪些具体的意见或建议？