您的年龄
55-64周岁
65-74周岁
75-84周岁
85周岁及以上
您的居住情况
独居（独自居住）
空巢（仅与老伴居住）
与子女/孙辈同住
轮流居住
其他
您目前的身体健康状况（可多选）
身体健康
高血压
高血糖/糖尿病
高血脂
心血管疾病
骨关节疾病/腰椎问题
呼吸系统慢性疾病
肠胃慢性疾病
尿酸高/痛风
睡眠障碍
视力/听力衰退
行动不便需辅助
其他
您最需要的社区医疗健康服务（可多选）
免费/低价常态化体检（血压、血糖、血常规等）
慢性病随访、用药指导
康复理疗、术后康复训练
心理健康疏导、情绪陪伴、老年心理讲座
上门问诊、陪同就医、代取药品
急救知识科普、慢病预防讲座
中医理疗（艾灸、推拿、拔罐）
其他
您现阶段更倾向的养老方式
居家养老
社区养老
专业养老机构养老
候鸟式养老
其他
您是否需要社区有偿/低偿托管养老服务（可多选）
日间托管（白天照料、三餐、午休）
短期临时托养（家属办事短期托管）
长期全托照料
不需要
其他
您需要的居家助洁服务（可多选）
客厅日常清扫
卧室整理清洁
厨房油污清理、餐具清洁
卫生间清洁消杀
床单被罩更换、清洗晾晒
全屋深度保洁
不需要
其他
您需要的生活代办 + 出行助行服务 （可多选）
代购食材、生活用品；代购代送药品
代取快递、证件
代缴水电、话费等
代管物品
政务业务代办、政策咨询
长者优待证办理、年审、陪同就医外出
长者防走失定位、出行指引
参与社区志愿互助服务
不需要
其他
您是否需要上门助浴、理发、修脚等个人便民康养上门需求（可多选）
上门助浴
上门理发
上门修剪指甲
按摩
全部都需要
不需要
其他
您偏好的助餐服务方式
到社区长者食堂堂食
上门送餐服务
集体聚餐、节日茶话会就餐
其他
您最愿意参与的社区养老文体活动（可多选）
趣味游戏
节日联欢会
免费义诊
健康科普
公益义剪
手工制作
书法阅读
智能手机使用
反诈科普
老年志愿服务队
简易健身课程
其他
您愿意为优质养老便民服务支付合理费用吗？(如上门保洁、助浴、专业康复、日间托管等服务)
愿意，按需付费
仅接受低价/公益服务
不愿意，希望全部免费
对于黄埠镇居家社区养老服务，您还有其他期望、意见或建议？（自由填写）
若您希望后续体验社区养老服务、参与活动、享受便民帮扶，可自愿登记长者姓名