您本次就诊的口腔机构类型是？
公立综合医院口腔科
公立口腔专科医院
私立口腔连锁机构
社区卫生服务中心口腔科
其他
您本次就诊的主要服务项目是？
洗牙/牙周护理
补牙/根管治疗
牙齿矫正
种植牙
牙齿美白
儿童齿科
口腔检查
其他
请您对就诊前预约挂号的便捷程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对就诊时的候诊等待时长进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对口腔机构的环境卫生与器械消毒情况进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对医生问诊时的耐心程度与沟通清晰度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对医生给出的诊疗方案的专业度与透明度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对诊疗过程中的疼痛管理与舒适体验进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
诊疗前，医护人员是否充分告知您治疗方案、费用及相关风险？
非常充分，完全知情
比较充分，基本了解
一般，只告知了部分内容
不太充分，很多信息未说明
完全没有告知
请您对本次口腔服务的收费合理性与价格透明度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前口腔服务中最需要改进的环节有哪些？
预约挂号效率
候诊等待时间
医护服务态度
医生诊疗技术
收费透明程度
术后随访服务
机构环境设施
疼痛控制体验
请您对诊疗结束后的术后注意事项告知与随访服务进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次就诊的整体治疗效果进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您向亲友推荐该口腔机构的可能性有多大？（0分完全不可能，10分非常有可能）
未来如果有口腔诊疗需求，您优先选择同一家机构的意愿是？
一定会优先选择
大概率会选择
不确定
大概率不会选择
一定不会选择
您选择口腔医疗机构时，最看重的因素有哪些？
医生专业技术水平
机构口碑与品牌
服务态度与就诊体验
收费价格合理
距离远近/交通便利
消毒卫生条件
设备先进程度
亲友推荐
如果您曾有过不满意的口腔就诊经历，欢迎简要描述具体情况
您认为当前口腔医疗服务整体满足您就医需求的程度如何？（1分完全不满足，5分完全满足）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望未来口腔机构增加哪些增值服务？
定期口腔健康提醒
专属口腔健康档案
术后专属随访
口腔健康科普讲座
家庭口腔健康套餐
儿童口腔防蛀专项服务
线上免费咨询
其他