您最近一次前往医院就诊的时间是？
1个月以内
1-3个月
3-6个月
6个月以上
从未就诊
您通常选择的医院类型是？
公立三甲医院
公立二甲及以下医院
私立专科医院
社区卫生服务中心
其他
请对您最近一次就诊的整体满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您选择医院时最看重的因素有哪些？
医疗技术水平
医生专业度
就诊等待时间
服务态度
就医环境
收费透明度
交通便利性
医保覆盖情况
您对医护人员的沟通态度满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医院哪些环节最需要改进？
挂号排队
候诊等待
检查缴费
取药流程
术后随访
投诉处理
导诊服务
您向亲友推荐该医院的可能性有多大？（0分完全不可能，10分非常可能）
您是否使用过医院的线上问诊或预约服务？
经常使用
偶尔使用
听说过但没使用过
完全没听说过
您对医院线上服务的体验满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意，未使用过请选3分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望医院增加哪些便民服务？
夜间门诊
周末专家门诊
线上报告查询
上门护理
用药指导
健康科普讲座
停车优惠
您认为影响您对医院态度的最主要原因是什么？请简要说明
您的年龄段是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-60岁
60岁以上
您目前的医保类型是？
城镇职工医保
城乡居民医保
商业医疗保险
公费医疗
无医保