您的年龄：
18—29岁
30—39岁
40—49岁
50—59岁
60岁及以上
您目前的就业状况：
单位就业
灵活就业／个体经营
务农
退休
无业／待业
其他
您目前参加的基本医疗保险：
职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
其他
不清楚
未参保
您家庭月可支配收入大致为：
5000元及以下
5001—10000元
10001—15000元
15001—25000元
25000元以上
不便回答
您家庭目前是否有因年老、疾病或功能受限而需要他人长期帮助生活的成员？
每个人都可能因年老、疾病或意外产生长期护理需要。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
长期失能并不只发生在高龄老人身上。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
我本人或家庭成员未来可能需要他人长期照护。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
一旦发生失能，照护通常可能持续数月甚至数年。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
长期护理不是短期住院治疗能够完全解决的。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
长期护理可能给家庭带来较大经济负担。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
长期护理可能明显占用家属的工作、休息和生活时间。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
家庭成员承担照护可能影响就业或收入。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
仅靠家庭成员可能难以长期完成所需照护。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
专业护理服务能够在一定程度上减轻家庭照护压力。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
在填写本问卷前，您是否听说过长期护理保险？
从未听说
听说过但不了解
了解一些
比较了解
非常了解
您认为长期护理保险主要保障什么？
符合条件的失能人员的基本生活照料和相关护理
所有老年人的养老金
一般门诊和住院医疗费
不清楚
您认为参加长期护理保险后，是否在任何情况下都可以立即领取现金？
您认为长期护理保险与基本医疗保险的功能是否完全相同？
我国有必要建立覆盖城乡居民的长期护理保险制度。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
长期护理保险应当形成政府、个人等主体共同承担的筹资机制。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
个人适度缴费有利于建立稳定、可持续的长期护理保障。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
政府应当对城乡居民参加长期护理保险给予补助。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
低保、特困等困难群体的个人缴费应得到资助。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
缴费标准应充分考虑城乡居民的实际负担能力。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
长期护理保险缴费水平应与能够获得的基本护理待遇相匹配。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
只有明确说明缴费后能够获得什么待遇，我才愿意缴费。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
我相信长期护理保险基金能够按照规定得到规范管理。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
我相信符合条件的失能人员能够公平获得长期护理待遇。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
假设政府给予补助，个人每年缴纳一定费用，达到规定失能等级后可获得基本护理保障，您的缴费意愿：
在不影响家庭基本生活的情况下，您每年可接受的个人缴费水平大致为：
不愿缴费
50元及以下
51—100元
101—200元
201—300元
300元以上
无法判断
您是否接受长期护理保险费与城乡居民基本医疗保险费一并缴纳？
如果缴费标准和待遇保持合理，您是否愿意长期连续缴费？
如果适当增加个人缴费可以增加居家上门护理次数或服务时长，您的缴费意愿是否会提高？
您更认同哪种城乡居民筹资方式？
所有成年人缴纳相同金额
政府补助为主、个人缴纳较低金额
根据居民收入或负担能力实行差异化缴费
由政府全部承担，个人不缴费
其他
不清楚
普通居民按规定缴费，困难群体个人缴费由政府资助，您认为是否合理？
如果您不愿意或不确定缴费，主要原因是什么？（最多选3项）
认为自己发生失能的可能性较低
目前年轻，暂时没有必要
不了解缴费后能够获得什么待遇
担心基金管理或待遇不能兑现
认为长期护理应由家庭负责
认为应由政府全部承担
家庭经济负担较重
已经承担医保、养老保险等缴费
不愿长期持续缴费
其他
本人愿意缴费，不适用本题
您最希望通过哪些渠道了解长期护理保险？（最多选3项）
政府或医保部门宣传
社区／村委会
医院和医务人员
电视广播报纸
微信等网络平台
学校或子女介绍
保险或护理机构
其他
对于提高居民长期护理风险意识、完善长护险筹资，您还有哪些建议？
【第六部分 有照护经历居民附加题】您与被照护者的关系：（仅第13题选择“过去有”或“目前正在照护”的居民填写，其余受访者可跳过）
累计照护时间：
不足1个月
1—6个月
7—12个月
1—3年
3年以上
照护最繁重阶段每周直接照护时间：
不足5小时
5—14小时
15—29小时
30—49小时
50小时以上
照护给家庭带来的主要负担：（可多选）
护理费用
家属误工或收入减少
休息时间减少
身体疲劳
心理压力
缺少护理知识技能
其他
家庭是否使用过外部护理服务？
未使用
自行雇佣护工
正规机构上门服务
养老／护理机构
医疗或康复机构服务
其他
结合实际照护经历，您对个人缴纳长期护理保险费的态度：
实际照护经历是否使您更加认识到长期护理保险的必要性？