长护险全面建制背景下城乡居民长期护理风险认知调查问卷（预调查版）

您的年龄：

您的性别：

您的受教育程度：

您目前长期居住地属于：

您的户籍类型：

您目前的就业状况：

您目前参加的基本医疗保险：

您家庭常住人口数：

您家庭中60岁及以上老年人数：

您家庭月可支配收入大致为：

您家庭目前是否有因年老、疾病或功能受限而需要他人长期帮助生活的成员？

每个人都可能因年老、疾病或意外产生长期护理需要。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

长期失能并不只发生在高龄老人身上。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

一旦发生失能，照护通常可能持续数月甚至数年。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

长期护理可能给家庭带来较大经济负担，同时占用家属的工作、休息和生活时间。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

家庭子女数量多，就可以完全规避长期护理带来的各类风险。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

购买了基本医疗保险，就能够解决失能带来的日常生活照料开销。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

在填写本问卷前，您是否听说过长期护理保险？

您是否知道长期失能一般是指生活不能自理状态持续达到6个月及以上?

您是否知道长期护理保险从市地级统筹起步，逐步探索省级统筹？

您认为长期护理保险主要保障什么？

您认为参加长期护理保险后，是否在任何情况下都可以立即领取现金？

您是否知道长期护理保险要和基本医疗保险一起参保缴费？

我国有必要建立覆盖城乡居民的长期护理保险制度。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

个人适度缴费有利于建立稳定、可持续的长期护理保障。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

您对在职职工长护险由单位和个人双方共同缴费这件事了解程度？

您是否了解退休人员长护险保费主要由个人按养老金比例缴纳？

您是否清楚城乡居民长护险实行个人缴费加政府财政补贴的模式？

您是否了解低保、特困等困难人群，长护险个人缴费部分由政府帮忙代缴？

您是否知道长护险缴费不是统一固定金额，会依据收入水平计算，未成年人不需要单独缴费？

假设政府给予补助，个人每年缴纳一定费用，达到规定失能等级后可获得基本护理保障，您的缴费意愿：

在不影响家庭基本生活的情况下，您每年可接受的个人缴费水平大致为：

您是否接受职工基本医疗保险统筹基金结余充足时，可调整部分为长期护理保险单位费率？

如果是上班的职工，您更认可哪种缴费方式？

如果连续参保可适当提高支付比例（比如加大政府补贴，扩充长护险基金，拓宽可报销护理项目等，降低居民的负担），您是否愿意长期连续缴费？

如果对使用居家和社区护理服务的在支付比例上适度给予倾斜，您的缴费意愿是否会提高？

您更认同哪种城乡居民筹资方式？

普通居民按规定缴费，困难群体个人缴费由政府资助，您认为是否合理？

如果您不愿意或不确定缴长期护理保险费（就是交给长护险的钱，和医保一起交。平时攒这笔基金，等以后人失能、生活不能自理，就用这笔钱报销请护工、养老机构的护理开销)，主要原因是什么？（最多选3项）

您最希望通过哪些渠道了解长期护理保险？（最多选3项）

对于提高居民长期护理风险意识、完善长护险筹资，您还有哪些建议？

您与被照护者的关系：

累计照护时间：

照护最繁重阶段每周直接照护时间：

照护给家庭带来的主要负担：（可多选）

结合实际照护经历，您对个人缴纳长期护理保险费的态度：

实际照护经历是否使您更加认识到长期护理保险的必要性？

结合实际经历，您对长期护理保险的建立还有什么建议？