您的年龄段是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46岁以上
您本次到店/线上购药的主要原因是？
购买感冒、退烧等常用药
购买慢性病长期用药
购买保健品/医疗器械
药师咨询后购药
其他
您是通过什么渠道了解到这家药店的？
亲友推荐
线下门店路过
线上平台推送
社区宣传
其他渠道
请您对药店的整体环境整洁度进行评分（1分很差，5分很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对购药过程中药品陈列/线上分类的清晰程度进行评分（1分很差，5分很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对药师/客服的专业解答能力进行评分（1分很差，5分很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对购药时工作人员的服务态度进行评分（1分很差，5分很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在购药过程中是否遇到药品缺货的情况？
完全没有缺货，所需药品都能买到
有少量常用药缺货
有我需要的特定药品缺货
缺货情况比较严重
请您对药店的药品种类丰富度进行评分（1分很不齐全，5分非常齐全）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对药品价格的合理性进行评分（1分很贵，5分很实惠）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为药店的医保结算/线上支付流程是否顺畅？
非常顺畅，无需等待
比较顺畅，等待时间较短
一般，等待时间可以接受
不太顺畅，流程繁琐等待久
请您对取药/配送的时效进行评分（1分很慢，5分很快）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在购药过程中体验较好的方面有哪些？
服务态度友好
专业指导到位
药品价格实惠
购药流程便捷
药品种类齐全
环境干净舒适
您认为药店目前最需要改进的方面是？
提升药师专业能力
优化服务态度
丰富药品种类
调整药品价格
简化购药/结算流程
提升配送/取药效率
改善门店环境
您向身边亲友推荐这家药店的可能性有多大？（0分完全不可能，10分非常愿意）
您是否愿意接收药店的用药提醒、健康科普等相关服务信息？
结合本次购药经历，请您对整体的用户满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★