您本次就诊的类型是？
门诊初诊
门诊复诊
急诊就诊
住院治疗
体检/健康咨询
请您对医院整体导诊标识的清晰程度进行评分（1分非常不清晰，5分非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在挂号/缴费环节的平均等候时长约为？
10分钟以内
10-20分钟
20-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
请您对挂号、缴费流程的便捷程度进行评分（1分非常不便，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您就诊时医生问诊的时长大约是？
3分钟以内
3-5分钟
5-10分钟
10-20分钟
20分钟以上
请您对医生解释病情的清晰易懂程度进行评分（1分非常不清楚，5分非常清楚）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在就诊过程中接触过以下哪些服务环节？
导诊咨询
医生问诊
检验检查
药房取药
输液/治疗
住院护理
投诉/建议反馈
请您对护士/医技人员的服务态度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您做检验/检查后，拿到结果的等待时长是否符合您的预期？
远快于预期
略快于预期
符合预期
略慢于预期
远慢于预期
请您对医院就诊区域的环境卫生状况进行评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医院的隐私保护措施（如诊室一医一患、检查遮挡等）做得如何？
请您对本次就医的整体用户满意度进行评分（1分非常不满意，10分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前医院服务中最需要改进的方面有哪些？
缩短等候时间
提升医生沟通耐心
优化导诊服务
改善环境卫生
完善隐私保护
合理控制费用
畅通投诉反馈渠道
其他
如果未来有就医需求，您优先选择该院的可能性有多大？
您是否愿意向身边亲友推荐该院就诊？
非常愿意
比较愿意
不确定
比较不愿意
非常不愿意
您更倾向于通过哪种方式向医院反馈服务感受？
院内现场问卷
线上问卷（如问卷星等平台）
官方公众号/小程序
电话反馈
当面告知医护人员
不会主动反馈
您认为线上开展就医感受预调查的合适时长是？
2分钟以内
2-5分钟
5-8分钟
8-10分钟
10分钟以上
您认为在开展用户满意度相关预调查时，以下哪些因素会影响您的填写意愿？
问卷题目是否简洁
是否匿名保护隐私
是否有小额激励
题目是否贴合真实就医体验
提交后是否有反馈
其他
您对医院收费项目的透明程度评价如何？（1分非常不透明，5分非常透明）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在取药环节，药师对用药方法的讲解是否清楚？
非常清楚
比较清楚
一般
不太清楚
完全没讲解/未取药