您当前的年龄段是？
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您目前的居住状态是？
独自居住
与配偶同住
与子女同住
入住养老机构
其他
您目前主要的养老方式是？
居家养老（自我/家人照料）
社区居家养老（含上门服务）
机构养老
旅居养老
暂未选择固定养老方式
综合您的体验，您向亲友推荐当前正在使用的养老服务的可能性有多大？（0分代表完全不可能，10分代表非常愿意）
您是否了解过社区提供的居家养老上门服务？
非常了解，正在使用
了解过但未使用
听说过但不了解具体内容
完全没听说过
您选择养老服务时最看重的因素有哪些？
服务人员专业度
收费价格合理性
服务响应及时性
服务项目丰富度
机构/平台口碑
地理位置便利性
安全保障措施
请对您当前使用的养老服务的整体专业度进行评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您当前使用的养老服务的收费透明度进行评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您日常使用频率较高的养老服务项目有哪些？
助餐送餐
助洁助浴
上门医护
康复理疗
精神慰藉/陪伴聊天
老年文娱活动
代办跑腿
紧急呼叫救援
如果遇到服务问题，您更倾向于通过哪些渠道反馈？
直接向服务提供方反馈
向社区/街道工作人员反馈
通过线上问卷平台（如腾讯问卷）提交意见
向12345等政务热线反馈
告知亲友协助反馈
不知道如何反馈
您对智慧养老设备（如智能手环、一键呼叫器、远程健康监测设备）的接受程度如何？
非常愿意使用
愿意尝试
无所谓
比较排斥
完全不想使用
请对您所在区域养老服务的整体便利性进行评分（1分非常不便，5分非常便利）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前居家养老服务最需要补充的内容是？
专业医护上门服务
老年营养配餐
适老化改造服务
定期上门探访
老年兴趣课程
法律援助服务
心理疏导服务
您了解养老服务相关信息的主要渠道是？
社区公告/工作人员宣传
亲友推荐
短视频/社交平台
电视/报纸等传统媒体
政务服务平台
其他
您向亲友推荐智慧养老相关产品/服务的可能性有多大？（0分代表完全不可能，10分代表非常愿意）
请对您接触过的养老服务人员的服务态度进行评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为以下哪些调研形式更方便您表达真实的养老服务需求？
线上简短问卷（类似腾讯问卷的轻量化调研形式）
社区线下访谈
电话访问
业主/老年群内投票
其他
您对未来养老生活的主要担忧点是？
身体失能缺乏照料
医疗资源不足
养老金不足以支撑开销
子女无暇照顾
精神孤独
养老服务质量参差不齐
没有明显担忧
请对您当前享受到的养老服务的整体满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★