在家看书、写作业时，你的照明情况是？
同时开房间顶灯 + 书桌台灯，光线柔和不刺眼
只开书桌台灯，房间环境较暗
只开房间顶灯，桌面光线不足
不开灯，依靠窗外光线或其他弱光照明
晚上使用手机、平板等电子屏幕时，你是否会在房间关灯、环境漆黑的情况下使用？
读书写字时，眼睛距离书本大约？
33 厘米左右（一尺）
20～30 厘米
小于 20 厘米
趴在桌上贴着书本
你躺着或者趴着看书的情况？
从不
每周 1-2 次
每周 3-4 次
几乎每天
单次连续写作业、看书的时间一般为？
小于 40 分钟
40～60 分钟
1～2 小时
超过 2 小时
近距离用眼过程中，你会主动休息远眺吗？
每 40 分钟左右休息一次
写完一项任务才休息
学习任务全部结束才休息
基本不休息
周末假期，你全天近距离看书、刷题总时长大约？
1 小时以内
1～3 小时
3～5 小时
5 小时以上
上学日，每天使用手机 / 平板 / 电脑的总时长（网课时间不计入）？
＜30 分钟
30 分钟～1 小时
1～2 小时
＞2 小时
使用电子屏幕时，眼睛距离屏幕大致？
50 厘米以上
30～50 厘米
20～30 厘米
小于 20 厘米
上学日，每日户外自然光活动时长？
≥1.5 小时
1～1.5 小时
30 分钟～1 小时
＜30 分钟
周末，你进行户外散步、运动等活动时长？
≥3 小时
1～3 小时
30 分钟～1 小时
＜30 分钟
课间十分钟，你通常会？
走出教室到走廊 / 操场远眺
留在教室坐着休息，望向远处
留在教室看书、写作业
留在教室看书、刷题
用眼疲劳时，你的做法是？
停下用眼，远眺放松眼睛
闭眼休息几分钟
继续坚持，等完成任务再休息
揉一揉眼睛继续用眼
你有没有坚持做眼保健操？
每天认真完成
学校要求才做，比较敷衍
偶尔做
基本不做
长时间用眼后，你会刻意眨眼放松双眼吗？
会主动有意识眨眼
想到的时候偶尔做
很少注意
完全不关注
上学日晚上，你的睡眠时间？
≥8.5 小时
8～8.5 小时
7～8 小时
＜7 小时
周末晚上，你一般几点睡觉？
21:30 前
21:30–22:30
22:30–23:30
23:30 之后
你是否经常熬夜看书、刷电子设备？
从不
每月 1-2 次
每周 1-2 次
每周 3 次以上
日常饮食，你食用蔬菜、富含维生素 A 食物（胡萝卜、菠菜等）情况？
每天都吃
每周 3～5 次
每周 1～2 次
几乎不吃
你经常大量吃甜食（糖果、奶茶、蛋糕）吗？
几乎不吃
每周 1～2 次
每周 3～4 次
每天都吃
当看黑板模糊、眼睛干涩酸胀时，你会？
及时告诉家长，去医院检查视力
先忍一段时间观察看看
自己随便买眼药水滴
不予理会
如果你已经近视，你能否按需规范佩戴眼镜；未近视可选择 A。
未近视
需要时坚持佩戴
上课看不清才戴
想起来才戴或者拒绝佩戴