你目前是否佩戴眼镜？
是，长期佩戴眼镜（包含隐形眼镜）
仅在上课、看远处等需要时佩戴
否，没有佩戴眼镜
上学日，你每天使用手机 / 平板 / 电脑娱乐的总时长（上网课不计入）？
＜30 分钟
30 分钟～1 小时
1～2 小时
＞2 小时
使用手机、平板等电子屏幕时，眼睛距离屏幕大约？
50 厘米以上
30～50 厘米
20～30 厘米
小于 20 厘米
上学日，你每日在户外自然光下活动的时长大约？
≥1.5 小时
1～1.5 小时
30 分钟～1 小时
＜30 分钟
周末，你进行户外散步、运动等自然光活动时长？
≥3 小时
1～3 小时
30 分钟～1 小时
＜30 分钟
课间十分钟，你一般怎么做？
走出教室，到走廊或操场远眺
留在座位，向窗外远处眺望
留在教室看书或写作业
趴在桌上休息
用眼感觉到疲劳时，你一般会怎么做？
停下用眼，远眺放松双眼
闭眼休息几分钟
继续完成任务，等全部做完再休息
揉眼睛之后继续用眼
你做眼保健操的情况？
每天认真完成
学校要求才做，比较敷衍
偶尔做
基本不做
连续用眼一段时间，你是否会主动停下休息？
会主动定时休息
觉得累了才休息
任务没做完就不休息
几乎不休息
在家看书、写作业时，你的照明情况是？
同时开房间顶灯 + 书桌台灯，光线柔和不刺眼
只开书桌台灯，房间环境较暗
只开房间顶灯，桌面光线不足
不开灯，依靠窗外弱光照明
晚上使用手机、平板等电子屏幕时，你是否会关灯在黑暗环境中使用？
读书写字时，你的眼睛距离书本大约？
33 厘米左右（一尺）
20～30 厘米
小于 20 厘米
趴在桌上紧贴书本
单次连续看书、写作业，你一般多久才停下休息？
小于 40 分钟
40～60 分钟
1～2 小时
超过 2 小时
周末假期，你全天看书、刷题等近距离用眼总时长大约？
1 小时以内
1～3 小时
3～5 小时
5 小时以上
长时间近距离用眼过程中，你是否会主动停下远眺放松？
每 40 分钟左右主动休息
完成一项任务才休息
全部学习任务结束再休息
基本不中途休息
上学日晚上，你的睡眠时间大约为？
≥8.5 小时
8～8.5 小时
7～8 小时
＜7 小时
周末夜晚，你通常的睡觉时间是？
21:30 之前
21:30–22:30
22:30–23:30
23:30 以后
你是否会熬夜看书、刷电子设备？
从不
每月 1-2 次
每周 1-2 次
每周 3 次及以上
日常吃饭时，你食用胡萝卜、菠菜等富含护眼营养素蔬菜的频率？
每天都吃
每周 3～5 次
每周 1～2 次
几乎不吃
你大量食用糖果、奶茶、蛋糕等甜食的情况？
几乎不吃
每周 1～2 次
每周 3～4 次
每天都吃
当出现看黑板模糊、眼睛干涩酸胀的情况，你会？
及时告知家长，前往医院检查视力
先忍耐，观察一段时间
自行购买眼药水使用
不去处理，置之不理
你进行专业正规视力检查的频率？
每半年一次
每年一次
每两年一次
从未做过视力检查
如果已经近视，你佩戴眼镜的习惯是？
我目前没有近视
需要用眼时坚持佩戴眼镜
仅上课看不清时佩戴
想起来才戴或者不佩戴