农村地区义务教育阶段学生免费流感疫苗接种意愿摸底

尊敬的家长:

您好!按照国家部署,今年为农村地区65岁及以上老年人和农村地区义务教育阶段中小学生重点人群免费提供1剂次三价流感病毒裂解疫苗接种服务。


流感传染性强,校园人员密集,容易发生流感聚集性疫情,接种流感疫苗是预防流感最经济有效的手段。


本次问卷调查仅用于统计接种意愿、统筹分配疫苗,收集到的信息将严格保密。恳请您结合孩子的情况如实填写,填写大约需要 3-5 分钟。感谢您的理解、支持与配合!

学生姓名
    ____________
所在学校
    ____________
所在年级与班级(例:7年级1班)
    ____________
学生2026年7月后是否接种过流感疫苗?
是
否
是否愿意接种流感疫苗?
愿意
不愿意
待定
如不愿意接种或待定,是什么原因呢?(最多可选3项)
担心疫苗不良反应
觉得流感是小病,没必要打
孩子平时体质好,很少感冒
担心影响上课、没时间带去接种
既往接种有不适经历
听说疫苗效果不好
担心孩子有过敏不能接种
家人不同意
其他
如愿意接种,您期望的接种时间是
    ____________
如愿意接种,您方便去的接种地点是?
雍城社区卫生服务中心
回澜卫生院
元石卫生院
禾丰镇卫生院
马祖中心卫生院
马井中心卫生院
南泉镇卫生院
师古中心卫生院
湔氐镇卫生院
洛水中心卫生院
蓥华中心卫生院

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