您的年龄
18岁以下
18-40岁
41-65岁
65岁以上
您是否有以下慢性病史（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
呼吸系统疾病
肝肾疾病
血液系统疾病
无上述慢性病
若您有过敏史，请具体说明过敏药物/物质及过敏反应表现
近2周内您是否服用过以下药物（可多选）
抗凝药物（如阿司匹林、华法林等）
降糖药物（如胰岛素、二甲双胍等）
降压药物
激素类药物
镇静类药物
未服用上述药物
其他
您是否有体内植入物（如心脏起搏器、金属钢板、人工关节等）
您近期是否有其他特殊身体状况或需要告知医生的情况，请说明