你的近视情况是？如两眼度数不同，请选较高度数；佩戴OK镜者按佩戴前度数填写。
不近视
0度＜近视度数≤100度
100度＜近视度数≤200度
200度＜近视度数≤400度
400度＜近视度数≤600度
近视度数＞ 600度
近视，但不知道度数
本学期以来，你平均每天用于体育锻炼（包括体育课）的时间共有：
几乎没时间
半小时以内【不含半小时】
半小时到1小时【不含1小时】
1小时到2小时【不含2小时】
2小时及以上
当心情很差时，你会找谁倾诉？【可多选】
老师
朋友
父母
其他亲属
网友
心理辅导老师
心理咨询专业机构
不知道找谁
当遇到困难需要帮助时，你会求助于【可多选】
老师
朋友
父母
其他亲属
网友
心理辅导老师
心理咨询专业机构
不知道找谁
你目前最大的困扰是【可多选】
在学习上的挫败
学习压力太大
无法达到父母对我的期望
不知道如何跟同伴相处
老师不喜欢我
没有可以自由支配的时间
我对自己的能力不自信
我对自己的容貌身材不自信
我没有自己感兴趣的事情
其他
没有任何困扰
这学期周一到周五，你每天的睡眠时间大概是：
少于7小时（不含7小时）
7～8小时（不含8小时）
8～9小时（不含9小时）
9～10小时（不含10小时）
10小时及以上
这学期，你每周参加文化课（指语文、数学、外语和科学）家教补习或课外辅导班的时间大约是：
没有
3小时以下（不含3小时）
3～6小时（不含6小时）
6～8小时（不含8小时）
8小时及以上
这学期，你参加了哪些文化课家教或课外补习班【可多选】（如在上一题选择“没有”请跳过本题）
这学期周一到周五的晚上，你每晚完成作业时间是：
9点前
9点半前
10点前
10点半前
11点前
11点后
这学期周一到周五的晚上，你做校内老师布置的课后作业花费的时间是：
几乎没有
1小时以内（不含1小时）
1～2小时（不含2小时）
2～3小时（不含3小时）
3～4小时（不含4小时）
4小时及以上
除了学校老师布置的作业外，你作业的主要来源是？
校外补课时的作业
家长布置的作业
我自己选择的作业
没有其他作业
这学期，你平均每天使用手机或平板电脑（不含学习用途）的时间大约是？
本学期，你读完的课外书有
0本
1-2本
3-4本
5-10本（含10本）
10本以上（不含10本）
你们学校开展过哪些与劳动相关的活动？【可多选】
劳动教育宣传（听讲座、主题班会、学校广播、板报……）
集体大扫除（劳动课）
参加学校组织的劳动相关的社团
学校布置的家务劳动要求
去校外劳动实践基地
社会实践劳动
都没参加过
其他
请填写你这学期在以下课程上每周上几节课（没有开设的课程填0）： 道德与法治：________ 语文：________ 数学：________ 外语：________ 科学：________ 信息科技：________ 体育与健康：________ 艺术：________ 劳动：________ 综合实践活动：________ 填写说明：音乐课和美术课分开上的，把上课次数加起来填在“艺术”项；课表上写的是“艺术”，就按艺术课的上课次数填，不要重复算。“综合实践活动”可能叫“综合实践”或“综实”，比如老师带大家做小调查、研究一个小问题。不清楚上过几次或这门课叫什么，可以问老师。
在这学期的校内学习中，老师曾为你提供了以下哪些方面的个别辅导？【可多选】【仅六年级作答；三年级请跳至下一题】 *“个别辅导”是指由老师或其他专业人员，针对个别学生或少数学生，提供个性化的学习指导、答疑解惑、学习方法指导等服务。包括一对一的辅导，或小范围的集中辅导。
语文学习辅导
数学学习辅导
外语学习辅导
科学学习辅导
学习方法指导
心理疏导
其他
这学期，你有参加学校组织的课后服务吗？
参加，并且满意
参加，但不太满意
参加，无所谓
没有参加
你参加过跨学科主题学习活动吗？（即把语文、数学、科学等不同学科知识结合起来完成一个任务或项目）
这学期，你亲自动手做科学实验的机会如何？
经常有机会动手做实验
有时有机会动手做实验
很少有机会动手做实验
几乎没有机会动手做实验
你了解学校的学生综合素质评价（对品德、学业、身心、审美、劳动等方面的评价）吗？【仅六年级作答；三年级请跳至下一题】
你对学校各学科课程学习的满意程度是？请在对应学科后填写你的满意程度（可填“非常满意”“满意”“一般”“不满意”“未上过或不清楚”） 道德与法治：________ 语文：________ 数学：________ 外语：________ 科学：________ 信息科技：________ 体育与健康：________ 艺术：________ 劳动：________ 综合实践活动：________ 填写说明：“艺术”这一项，请想一想你上的音乐、美术等课，选出你总体上有多喜欢。“综合实践活动”可能叫“综合实践”或“综实”，比如老师带大家做小调查、研究一个小问题。没有上过或不知道是哪门课，请选“未上过或不清楚”。
通过这学期的课程学习，你觉得自己对学过的知识和本领掌握得怎么样？
掌握得很好（大部分都能学会，也会做）
掌握得较好（大多数学得会，少数需要帮助）
掌握得一般（有些会，有些还不太会）
还不太好（不少还不太会，需要多练习）
本学期，你主要学习的外语是哪一种？【单选；如学习多种外语，请选择主要学习的一种】
英语
日语
俄语
其他外语（请注明）________
本学期未学习外语
本学期，你学习的艺术课程包括哪些内容？【可多选；“未学习”不能与其他选项同时选择】
音乐
美术
舞蹈
戏剧（含戏曲）
影视（含数字媒体艺术）
其他（请注明）________
本学期未学习艺术课程
注：“教辅”是教学辅导资料的简称，通常指跟教材配套、用来辅助学习的练习册、习题集或参考书。你觉得教辅书有哪些不好的地方？（可多选）
和老师上课讲的对不上
内容比较旧
发下来以后基本没做
总做一样的题
其他
没有
你觉得哪些教辅可以不订、不发或换掉？请写出学科或名称，并说说希望怎么改（内容、题量、难度）。