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员工返厦情况登记表

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！

您的姓名

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您当前所在位置

省份

城市

区/县

详细地址

您的（计划）返厦日期（如您一直待在厦门未离开，此项日期请填写2022-1-1）

日期 ____________

您在厦门的常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

过去两周，您是否有以下情况？

接触过来自天津市、广东、河南、陕西省的亲友（请填写城市）

接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难症状的人士

您或您的家人有出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状

以上均无

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