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大四班幼儿第十三周健康申报表

亲～，请留下您宝贵的想法，非常感谢您的参与！
填报日期
    ____________
幼儿姓名
    ____________
幼儿旅居史
幼儿近14天内曾经到过省外
幼儿近28天内有中高风险地区旅居史
幼儿近56天内从国（境）外来扬返扬
无
幼儿健康史
发热
干咳
乏力
鼻塞
流鼻涕
咽痛
嗅（味）觉减退或消失
结膜炎（畏光流泪、结膜充血）
肌痛
腹泻
其他
无
签名填写要求:家长必须如实填写《健康信息申报表》要求填写的内容，并签字确认，如瞒报、谎报旅居史、接触史、健康史，造成不良后果的，要承担相应的法律责任和其他责任
请在此处签名
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