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出院情况调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

资料：

姓名： ____________

手机号： ____________

基本情况：

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

填空4 ____________

填空5 ____________

眼部情况：

视物模糊

眼突

休息时有无抬高头部

畏光

腹部情况：

大便

腹胀

腹痛

四肢活动：

填空1 ____________

备注：

填空1 ____________

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