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辅导班儿童心理健康调查问卷
同学们： 你们好！下列问卷是为了解并增进你自己的身心健康而设计的,对问题的回答无对错之分，并且所有的回答都将被保密，请放心作答。感谢你们的合作！
您的性别？
您的年龄：
在家里谁主要负责照顾你的日常生活（可多选）？
你的父母是否在外打工
他们打工的地方是
父母在你几岁时开始外出打工？
父母不在身边，你的感受是
想父母了你通常会怎么办
父母不在身边遇到困难怎么办
与同学发生矛盾怎么办
下列描述如果你觉得符合自己的情况，请选择“是”，如果你觉得不符合自己的情况，请选择“否”
| 是 | 否 | |
| 1.我不喜欢参加学校的课外活动 | ||
| 2.感到人们对我不友好，不喜欢我 | ||
| 3.我常发脾气，想控制但控制不住 | ||
| 4.总觉得别人在跟我作对 | ||
| 5.有想伤害他人或打人的冲动 | ||
| 6.我有一个以上的要好的朋友 | ||
| 7.我对自己充满信心，相信通过自己的努力一定会超过他人 | ||
| 8.在学校的时候，经常想家 | ||
| 9.父母不了解我的学习情况 | ||
| 10.父母不知道我想要什么 | ||
| 11.我很烦我的母亲 | ||
| 12.我常与父母因不同的意见而争执 | ||
| 13.我很烦我的父亲 | ||
| 14.爸妈打骂我时，我十分恨他们 | ||
| 15.我的学习劲头时高时低 | ||
| 16.我对现在的学习生活感到不适应 | ||
| 17.我经常生病 | ||
| 18.我做作业的热情忽高忽低 | ||
| 19.同学考试成绩比我高，我感到难过 | ||
| 20.我不适应老师的教学方法 | ||
| 21.我感到学习负担重 | ||
| 22.上课时总担心老师会提问自己 | ||
| 23.学习上的困难会找同学帮忙 | ||
| 24.上课时，经常不知道老师说什么 | ||
| 25.学习无目标，不知道将来去干什么 | ||
| 26.我经常管不住自己 | ||
| 27.我经常破坏自己或别人的东西 | ||
| 28.我喜欢的东西一定要得到 | ||
| 29.我遇到挫折也不会灰心，我相信事情总会好起来的 | ||
| 30.我把自己喜欢的东西都藏起来 | ||
| 31.没人在时也可以拿别人的东西来玩 | ||
| 32.对别人的好东西，我会很想拥有 | ||
| 33.我常在父母、爷爷奶奶（姥姥姥爷）面前为小事发脾气 | ||
| 34.我经常锻炼身体 | ||
| 35.我常常会失眠 | ||
| 36.我睡觉时很容易做梦 | ||
| 37.我最崇拜的人是我的老师 | ||
| 38.我觉得最伟大的人是我的父母 |
如果学校举行一个活动要求你的爸妈都来参加，你希望他们来参加吗？如果你打电话给他们，他们却说不能来参加，你会有怎样的感受？伤心、自卑、高兴还是其他？为什么会有这样的感受呢？（请将你的真实想法写在下面）
