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前交叉韧带术后恢复情况观察问卷
患者姓名 _______,填表日期是_______。
性别
年龄 ______
（一）、Tegner运动水平评分，目前能达到的最高的活动水平为（选择能够达到的最高级别的分数即可，例如同时可完成娱乐性的“足球”和“羽毛球”，则选择分数高的7分底下的足球即可）
1.（二）、SF-36健康调查问卷（目前状况）总体来讲，您的健康状况是：
2. 跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：
301.（您的健康状况是否限制了这些活动？）重体力劳动（如跑步、举重物、参加剧烈运动等）
302. 适度运动（如移动桌子、扫地、作操等）
303.手提日用品（如买菜、购物等）
304. 上几层楼梯
305.上一层楼梯
306.弯腰、屈膝、下蹲
307.步行 1500 米左右的路程
308.步行约 800 米左右的路程
309.步行约 100 米左右的路程
3010.自己洗澡、穿衣
401（在过去的一个月里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而）减少了工作或其他活动的时间
402 （在过去的一个月里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而）本来想要做的事情只能完成一部分
403 （在过去的一个月里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而）想要做的工作或活动的种类受到限制
404（在过去的一个月里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而） 完成工作或其他活动困难增多（比如：需要额外的努力）
501 （在过去的一个月里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而）减少了工作或其他活动时间
502 （在过去的一个月里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而）本来想要做的事情只能完成一部分
503（在过去的一个月里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而）做工作或其他活动不如平时仔细
6. 在过去的一个月里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？ （请在所选答案处打“√”）
7. 在过去的一个月里，您有身体疼痛吗？（请在所选答案处打“√”）
8. 在过去的一个月里，身体疼痛影响您的工作和家务事了吗？（请在所选答案处打“√”）
901（有关过去的一个月）您觉得生活充实
902（有关过去的一个月）您是一个敏感的人
903（有关过去的一个月）您情绪非常不好，什么事都不能使您高兴
904（有关过去的一个月）您内心很平静
905（有关过去的一个月）您做事精力充沛
906（有关过去的一个月）您的情绪低落
907（有关过去的一个月）您觉得筋疲力尽
908（有关过去的一个月）您是个快乐的人
909（有关过去的一个月）您觉得疲劳
10.（有关过去的一个月）因为健康或情绪原因影响了您的社会活动（如走亲访友等）请在所选答案处打“√
1101.我好像比别人容易生病
1102我跟周围的人一样健康
1103我认为我的健康状况在变坏
1104我的健康状况非常好
01（三）、膝关节Lysholm评分表，目前有无跛行
02 肿胀
03支持
04上楼
05绞锁
06下蹲
07不稳定
08疼痛
1.（四）、IKDC膝关节主观评价表,如果膝关节没有显著的疼痛，您认为您最好应该能达到下列哪种活动水平？
2.在过去的4周里，或从您受伤开始（受伤至今＜4周），疼痛的频率有多少？1分代表无痛，10分代表持续疼痛。
3.如果有疼痛，疼痛的程度有多严重？1分代表无痛，10分代表想象中最严重的疼痛。
4.在过去的4周里，或从您受伤开始（如果从受伤至今＜4周），膝关节僵硬或肿胀程度如何？
5.如果没有显著的膝关节的肿胀，下列哪项最能反映您最好的活动水平？
6.在过去的4周里，或从您受伤开始（如果从受伤至今＜4周），膝关节有过交锁现象吗？
7.如果没有膝关节的打软腿现象，下列哪项最能反映您最好的活动水平？
8.一般情况下，您最好可以参加哪个水平的运动？
901.（膝关节的问题对您的日常生活有影响吗？例如） 上楼
902（膝关节的问题对您的日常生活有影响吗？例如）下楼
903（膝关节的问题对您的日常生活有影响吗？例如）直跪
904（膝关节的问题对您的日常生活有影响吗？例如）下蹲
905（膝关节的问题对您的日常生活有影响吗？例如）膝关节弯曲坐下
906（膝关节的问题对您的日常生活有影响吗？例如）从椅子上站起
907（膝关节的问题对您的日常生活有影响吗？例如）向前直跑
908（膝关节的问题对您的日常生活有影响吗？例如）用伤腿跳起并落地
909（膝关节的问题对您的日常生活有影响吗？例如）迅速停止或开始
10.用0到10分的等级来评价您的膝关节的功能，10代表正常的功能，0代表不能进行一般的日常活动，受伤前的功能打多少分；
1001.用0到10分的等级来评价您的膝关节的功能，10代表正常的功能，0代表不能进行一般的日常活动，目前膝关节功能打多少分。
1.（五）对运动损伤或再损伤的恐惧；我担心运动的时候可能会损伤到我自己
2.如果我尝试克服运动的困难，我的疼痛会加剧
3.我的身体感觉不太对劲（像有什么问题）
4.如果我参加运动，疼痛可能会减轻
5.别人对我的医疗情况不太了解
6.我的意外情况使得我的身体在余生都处于高危情况下
7.疼痛总是提示我损伤了自己的身体
8.某些事情加剧了我的疼痛，但是并不危险
9.我担心我会不小心损伤到我自己
10.为了避免疼痛恶化，我尽可能减少不必要的活动
11.如果身体中没有潜在的危险因素（如损伤），我不会感觉到疼痛
12.即使我感觉有疼痛，但是我主动运动之后会有所
13.疼痛提示我何时应该停止运动，所以我不会损伤到自己
14.像我这种情况的人去运动是很不安全的
15.我太容易受到损伤，没有办法像正常人一样去做所有的事情
16.即使做某些事情的时候会让我感觉到疼痛，但是我并不认为这是危险的
17.任何人在疼痛的时候都不应该去运动
1.（六） 膝盖活动自我效能感问卷；0~10分，0分表示完全不赞同，10分表示完全赞同。我深信我可以完成一个深蹲。选几分？
2.（0分表示完全不赞同，10分表示完全赞同。）我可以站着做一个转身动作。
3.（0分表示完全不赞同，10分表示完全赞同。）我可以在各种各样的地面上正常行走(例如楼梯、冰、不平的地面)。
4.（0分表示完全不赞同，10分表示完全赞同。）我可以咋受伤侧腿上进行单腿跳运。
5.（0分表示完全不赞同，10分表示完全赞同。）我可以沿直线向前跑。
6.（0分表示完全不赞同，10分表示完全赞同。）我可以在跑步的时候突然改变方向。
7.（0分表示完全不赞同，10分表示完全赞同。）我可以恢复到受伤前的体力/体育活动水平。
8.（0分表示完全不赞同，10分表示完全赞同。）我可以避免新的膝盖受伤。
9.（0分表示完全不赞同，10分表示完全赞同。）即使我有膝盖症状(例如疼痛或肿胀)，我也可以参加体力/体育活动。
10.（0分表示完全不赞同，10分表示完全赞同。）我的膝盖不会比手术前更糟。
