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疼痛评估

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
住院日期
日期    ____________
患者姓名:
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性别
患者电话:
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经治医生:
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出生日期
日期    ____________
民族:
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身高(cm)
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体重(Kg)
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大多数人一生中都有过疼痛经历(如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛)。除这些常见的疼痛外,现在您是否还感到有别的类型的疼痛?
疼痛部位
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疼痛程度
您过去半年内您疼痛最剧烈的程度。 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您过去半年内您疼痛最轻微的程度。 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您过去半年内您疼痛的平均程度。 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您目前的疼痛程度。 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您目前接受何种药物或治疗控制您的疼痛(用药频次、时间)?
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在过去的半年内,由于药物或治疗的作用,您的疼痛缓解了多少?
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
疼痛评估
过去半年内疼痛对您日常生活的影响 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
过去半年内疼痛对您情绪的影响 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
过去半年内疼痛对您行走能力的影响 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
过去半年内疼痛对您日常工作的影响(包括外出工作和家务劳动) ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
过去半年内疼痛对您与他人关系的影响 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
过去半年内疼痛对您睡眠的影响 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
过去半年内疼痛对您生活兴趣的影响 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
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