当前位置
问卷网
免费模板
历史项目
疼痛评估
空白创建
本页仅为文字内容,不可回答。
疼痛评估
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
住院日期
日期 ____________
患者姓名:
____________
性别
男
女
患者电话:
____________
经治医生:
____________
出生日期
日期 ____________
民族:
____________
身高(cm)
____________
体重(Kg)
____________
大多数人一生中都有过疼痛经历(如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛)。除这些常见的疼痛外,现在您是否还感到有别的类型的疼痛?
是
否
疼痛部位
____________
疼痛程度
您过去半年内您疼痛最剧烈的程度。 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您过去半年内您疼痛最轻微的程度。 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您过去半年内您疼痛的平均程度。 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您目前的疼痛程度。 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您目前接受何种药物或治疗控制您的疼痛(用药频次、时间)?
____________
在过去的半年内,由于药物或治疗的作用,您的疼痛缓解了多少?
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
疼痛评估
过去半年内疼痛对您日常生活的影响 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
过去半年内疼痛对您情绪的影响 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
过去半年内疼痛对您行走能力的影响 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
过去半年内疼痛对您日常工作的影响(包括外出工作和家务劳动) ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
过去半年内疼痛对您与他人关系的影响 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
过去半年内疼痛对您睡眠的影响 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
过去半年内疼痛对您生活兴趣的影响 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
搜索相关模板
相关模板
换一换
举报