1014老年人能力评估武云龙-测评模板-问卷网

联系方式

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评估员1签字

【选择文件】(5MB以内)

身份证号

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意识水平

0 分，神志清醒，对周围环境警觉

1 分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡

2 分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态

3 分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）

穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带

10 分，可独立完成

5 分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）

0 分，需极大帮助或完全依赖他人

攻击行为

0 分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）

1 分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为

2 分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为

信息提供来源

本人

代理人

代理人姓名

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婚姻状况

未婚

已婚

丧偶

离婚

未说明的婚姻状况

出生日期

日期 ____________

老年人照片

【选择文件】(5MB以内)

听力：若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估

0 分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音

1 分，在轻声说话或说话距离超过 2 米时听不清

2 分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到

3 分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见

4 分，完全听不见

如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水

10 分，可独立完成

5 分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）

0 分，需极大帮助或完全依赖他人

平地行走

15 分，可独立在平地上行走 45m

10 分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）

5 分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）

0 分，完全依赖他人

日常生活活动能力

社会交往能力

0 分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当

1 分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语

2 分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗

3 分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当

4 分，难以与人接触

经济来源【可多选】

退休金/养老金

子女补贴

亲友资助

其他补贴

性别

男

女

社保卡号【非必填】

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人物定向

0 分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼

1 分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人

2 分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分

3 分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人

4 分，只认识保护人，不辨熟人和生人

居住状况

独居

与配偶或伴侣同住

与子女同住

与亲戚朋友等同住

与非亲属关系的人居住

入住养老机构

工作能力

0 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行

1 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降

2 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘

3 分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘

4 分，对以往的知识或技能全部磨灭

疾病诊断：精神疾病

无

精神分裂症

双相情感障碍

偏执性精神障碍

分裂情感性障碍

癫痫所致精神障碍

精神发育迟滞伴发精神障碍

评估员2签字

【选择文件】(5MB以内)

信息提供者签字

【选择文件】(5MB以内)

视力：若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估

0 分，能看清书报上的标准字体

1 分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体

2 分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体

3 分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状

4 分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动

民族

汉族

蒙古族

满族

回族

朝鲜族

其他少数民族

代理人联系方式

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生活能力

0 分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务

1 分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理

2 分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好

3 分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱

4 分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助

修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等

5 分，可自己独立完成

0 分，需他人帮助

洗澡

5 分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程

0 分，在洗澡过程中需他人帮助

精神状态评估表

姓名

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近 30天内意外事件

跌倒

走失

噎食

自杀

疾病诊断：痴呆

无

轻度

中度

重度

小便控制

10 分，可控制小便

5 分，偶尔失控（每天1 次，但每周1 次），或需要他人提示

0 分，完全失控，或留置导尿管

代理人与老人的关系

子女

配偶

亲友

护理员/看护

其他

大便控制

10 分，可控制大便

5 分，偶尔失控（每周1 次），或需要他人提示

0 分，完全失控

上下楼梯

10 分，可独立上下楼梯（连续上下 10-15 个台阶）

5 分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）

0 分，需极大帮助或完全依赖他人

画钟拍照图片上传

【选择文件】(5MB以内)

进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程

10 分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）

5 分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）

0 分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管

老年人签字

【选择文件】(5MB以内)

抑郁症状

0 分，无

1 分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动

2 分，有自杀念头或自杀行为

沟通交流:包括非语言沟通

0 分，无困难，能与他人正常沟通和交流

1 分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助

2 分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达

3 分，不能表达需要或理解他人的话

文化程度

文盲

小学

初中

高中/中专/技校

大学专科及以上

不详

宗教信仰

无

有

感知觉与沟通评估表

时间 / 空间定向

0 分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位

1 分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线

2 分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位

3 分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位

4 分，无时间观念；不能单独外出

认知功能：1、“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗；2、画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出 10 点 45 分”3、回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”

0 分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出 2-3 个词

1 分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出 0-1 个词

2 分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆

床椅转移

15 分，可独立完成

10 分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）

5 分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）

0 分，完全依赖他人