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稽留流产远期随访问卷调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

患者姓名

____________

性别

男

女

出生日期

日期 ____________

1. 您出院后是否来医院复诊？

A 未复诊

B 有复诊，结果正常

C 有复诊，结果异常

2. 您出院后3个月月经恢复正常了吗？

A 月经未来潮

B 每月按时来潮

C 月经来潮不规则

3. 您出院后月经量有发生改变吗？

A 同以前月经量

B 较前减少1/3

C 较前减少一半

D 较前减少一半以上

E 多于以前月经量

4. 您知道有哪些避孕措施？(多选题)

A 避孕套

B 口服避孕药

C皮下埋植术

D 上环术

E 输卵管结扎术

F 输精管结扎术

G其他

5. 如您有近期怀孕计划，是否完善孕前检查？

A 无

B 有计划，未检查

C 有计划，有检查

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